Introducción :
En la actualidad el término "Calidad" relacionado con las prestaciones médicas le resulta familiar a la mayoría de los profesionales de la salud. Numerosos artículos sobre calidad, aseguramiento de calidad, calidad de atención, mejoría de calidad, controles de calidad, etc. aparecen en diarios y revistas de interés general, publicaciones científicas, conferencias, simposios y normas emitidas por diversas entidades, sociedades médicas y organismos relacionados con la Salud Pública.

Aún así los elementos básicos de la implementación de un programa de calidad en una institución de salud son mal comprendidos. De hecho la práctica de aseguramiento de calidad no es en esencia un método para protegerse uno mismo de críticas y controles de auditorías de entidades sanitarias y gubernamentales, sino una metodología sistemática para reorganizar todas las prácticas, normatizarlas y mejorarlas. Las auditorías externas sólo tienen por objeto proteger de la atención profesional inadecuada; no se construye un sistema para promover una buena calidad de atención solamente castigando la mala calidad.

Numerosos profesionales reaccionan al debate sobre calidad de atención con miedo, escepticismo o desinterés. Hasta hace poco se confiaba primariamente en el juicio profesional individual para asegurar que los pacientes recibieran un cuidado médico de alta calidad, las instituciones de salud sólo en algunos casos monitoreaban resultados como mortalidad e índice de infecciones como indicadores de calidad. La situación ha cambiado dramáticamente.
Ante el marcado y permanente esfuerzo de las instituciones que financian programas de salud en reducir costos, la implementación de programas y normas de calidad en la atención de pacientes constituye una actividad en la que la mayoría de los profesionales de la salud se verán interesados e involucrados en el futuro. El empleo herramientas que midan la calidad de los procedimientos y terapéuticas sobre una base confiable y científica, el procesamiento de los resultados de la atención obtenidos y analizados estadísticamente serán indispensables para convencer a las autoridades sobre una adecuada asignación de recursos.
El compromiso de médicos y otros profesionales de la salud en la medición y manejo de programas de calidad no es simplemente deseable sino esencial para el mejoramiento de la calidad.

Definición:
En 1984 "The American Medical Association" definió el cuidado de alta calidad como aquel que "contribuye consistentemente al mejoramiento o mantenimiento de calidad y/o duración de la vida". Dicha asociación identificó atributos específicos del cuidado que deberían ser examinados determinando su calidad, con especial énfasis en la promoción de la salud y prevención de enfermedades, participación informada de pacientes, atención sobre las bases científicas de la medicina y el uso eficiente de los recursos.

Los profesionales de la salud naturalmente tienden a definir calidad en términos relacionados con los atributos y resultados de la atención provista por los prestadores y recibida por los pacientes. Estas definiciones tienden a enfatizar la excelencia técnica con que la atención es provista. Pero la calidad técnica de la atención de la salud tiene al menos dos dimensiones:
      a) Servicios adecuados y apropiados
      b) Utilización idónea y experta de los recursos en beneficio de los pacientes.

Si sólo se considera la estructura técnica de los servicios, el costo de la atención médica podría incrementarse continuamente sin producir mejoras correspondientes en la salud.
Quizás el cambio más importante en los últimos años ha sido el creciente reconocimiento e insistencia que la atención debe responder a los valores y preferencias de los consumidores de los servicios de salud especialmente los pacientes individuales.
Así una de las definiciones de calidad más ampliamente usada en la actualidad fue formulada por "Institute of Medicine" en 1990, sostiene que calidad consiste en "el grado al cual los servicios de salud para individuos y poblaciones incrementan la probabilidad de resultados deseables para la salud y son consistentes con el conocimiento profesional actual". 
En función del mejoramiento de la calidad de atención y de vida existe una confluencia de intereses entre profesionales de la salud y la población que rejerarquiza éticamente la labor de los mismos revalorizando su rol social.

Metodología del aseguramiento de la calidad
Contamos en la actualidad con métodos sofisticados y eficientes en la medición de la calidad de atención que pueden ayudar a profesionales e instituciones a mejorar la calidad del cuidado médico que proveen. La calidad de atención puede ser establecida en varios niveles, desde el profesional individual de la salud hasta el cuidado provisto por un plan nacional de salud.
De acuerdo a los preceptos de Donabedian la calidad de atención puede ser evaluada sobre la base de estructura, proceso y resultado:

En el nivel de instituciones de salud corresponde la siguiente descripción:
       ·  Estructura : Planta física, equipamiento, insumos, staff profesional y técnico, diversos materiales, credenciales y matrículas, características de los pacientes (nada asegura como son utilizados los diversos elementos).
       ·  Proceso : Manuales de procedimientos, definición de responsabilidades, modelos de cuidados médicos y técnicos, relaciones interpersonales de staff y pacientes.
       ·  Resultados : 
                - De la evolución clínica: estado funcional, estudios complementarios, indicadores de morbilidad, mortalidad. 
                - De la experiencia del paciente: estado de bienestar general y satisfacción con la atención (Introducción al concepto de "calidad de vida").

Tradicionalmente los esfuerzos en aseguramiento de calidad más a menudo han enfocado los esfuerzos en factores identificados con regulaciones gubernamentales, acreditación de servicios, chequeo de documentación y credenciales, raramente han efectuado algún esfuerzo en tratar de mejorar directamente los resultados de la atención de los pacientes.
La comprensión de la complejidad y diversidad de un grupo de pacientes es el primer paso en establecer calidad basado en resultados. Si se evalúan resultados de la atención primero debe haber una caracterización de los pacientes al ingreso al programa. Edad, sexo, raza y enfermedad primaria de IRC son considerados por el registro norteamericano de pacientes en tratamiento de diálisis (USDRS). Diagnósticos secundarios y factores de comorbilidad constituyen elementos a tener en cuenta en la consideración de cualquier análisis de resultados.

Todos estos factores pueden incidir en la calidad de atención de los servicios y en la calidad de vida de los pacientes. Datos provenientes del proceso son habitualmente mas sensibles en la medición de calidad que los de resultados; ya que cuando hay un error en la provisión de cuidados de salud no siempre ocurre una diferencia estadística de empeoramiento de resultados.
Deberán decidirse en la implementación de un programa que métodos serán utilizados para establecer y medir calidad de atención, el siguiente paso será determinar fuentes apropiadas de obtención de datos: registros médicos, administrativos, de los pacientes, datos recolectados específicamente, etc. Las mediciones de mejoría de la calidad han sido fuertemente influenciadas por el progreso en los sistemas de información, tecnologías informáticas y técnicas de comunicación. Esos avances hacen cada vez mas fácil, rápido y barato recolectar información útil de múltiples fuentes.

Una de las más importantes ciencias nuevas que colaboran en la medición de la calidad y su mejoría es la epidemiología clínica, la que usa herramientas estadísticas para clarificar las implicaciones de las distintas modalidades del accionar de los profesionales de la salud. El desafío es identificar las variaciones que producen los mejores resultados, la epidemiología clínica ha provisto algunas de las herramientas con la que los médicos pueden encontrar respuestas a este desafío.

El Proceso de Mejoramiento de la Calidad
La función más importante del aseguramiento de la calidad es la propia dedicación de esfuerzos hacia la mejoría en la calidad: todos los líderes de grupo: directores médicos, coordinadores, jefes de técnicos, administradores deben primero tener conciencia de la importancia y utilidad del mejoramiento de la calidad de los procesos de la unidad y comprender el mejoramiento de la calidad como un proceso en si mismo.

Esta aproximación al problema se denomina Mejoramiento Contínuo de la Calidad (Continuous Quality Improvement -CQI-). El sistema no establece umbrales, persigue un progresivo incremento de la excelencia a través de un sistemático análisis de los procesos, sus resultados directos e inmediatos, y la inmediata implementación de cambios para mejorar los procesos y sus resultados; realimentando el comienzo del ciclo con contínuos cambios. (Modelo de Nolan).

La práctica consiste en obtener un escrutinio crítico continuo y recolección de datos como parte de la cada actividad habitual; si el cambio implementado mejora los resultados o facilita el proceso, se ha establecido un nivel mas elevado de calidad.
La intención de mejorar es el primer paso; los líderes deberán clarificar los objetivos, las metas y ordenar las prioridades. El cuidado de la salud es rico en fuentes de información en la búsqueda de mejoramiento de la atención: revistas, congresos, interacción con colegas, etc. De hecho la información es tan abundante que deberíamos preguntarnos porque los sistemas de atención de la salud cambian tan lentamente.

El trabajo que se realiza en las instituciones de salud se caracteriza por su gran complejidad, heterogeneidad y fragmentación. Los cambios no ocurrirán de un día para otro. El camino para construir nuevas instituciones pasa por los cambios en el proceso de trabajo y el desarrollo de programas de educación permanente en los servicios orientados a la mejoría de la calidad. El proyecto de educación permanente para el mejoramiento de la calidad de atención es un proyecto institucional, lo que supone cambios en la cultura institucional y el estilo de gestión. Tiene como protagonista al equipo de salud, con participación de todos los niveles, incluidos los niveles de decisión, también se propondrán diversas modalidades de aproximación a la problemática institucional, algunas con presencia en la institución, otras a distancia.

Implementación del Programa de Calidad de la Confederación
Definidas la filosofía y la metodología del programa de calidad a ser implementado por la Confederación de Asociaciones de Diálisis de la República Argentina en base al convenio suscrito entre esta entidad y el I.N.S.S.J.P. me ocuparé en el resto de esta propuesta de detallar la conformación de grupos profesionales para implementar dicho programa y su interacción en los niveles organizativos como así también con los diversos servicios que brindan atención en el marco del convenio.

El "Programa de Calidad" tendrá 3 niveles de implementación:
     a) Nivel Central Organizativo
     b) Grupos de Afinidad (Regiones, redes, empresas) 
     c) Centros de Diálisis individuales.
Se deberán contar con un Directorio Ejecutivo con un Director General del programa y otros miembros elegidos por la Confederación misma y la Cámara de Empresas de Diálisis y con planteles técnicos que incluirán todas las especialidades en ciencias de la salud que tienen trascendencia para la implementación del programa.

Directorio
*  Conformación : Un Director General, dos Miembros: uno por Confederación y uno por Cámara
*  Funciones : Elegirán un grupo de asesores que deberán ser nefrólogos argentinos que se hayan destacado por su actuación en áreas relacionadas con el programa de calidad, los que brindarán su experiencia y colaborarán en la implementación del programa (se propone un grupo máximo de tres o cuatro asesores). Seleccionarán los planteles técnicos que serán los ejecutores directos del programa, supervisaran su desempeño y evaluarán periódicamente los resultados del Programa de Calidad efectuando los ajustes y correcciones que se estimen necesarios. Del directorio dependerán las normativas así como los programas de educación continua, y la proposición de nuevas metas en las distintas áreas que abarcará el esfuerzo para un mejoramiento continuo de la calidad de atención en las unidades y de la calidad de vida de los pacientes. 

Planteles Técnicos
     *  Conformación : Un coordinador, un equipo de colaboradores encargados directos de diversas áreas que incluyen: 
                - Acreditación de Unidades de Diálisis
                - Arquitectura sanitaria de unidades de Diálisis, equipamiento técnico y tratamiento de agua
                - Informática, estadística y epidemiología
                - Infectología y procedimientos de Bioseguridad, adecuación del tratamiento de diálisis
                - Procesos técnicos de tratamiento (técnicos, enfermeras y personal de limpieza) 
                - Calidad de Vida de los pacientes. Información periódica
     *  Funciones : 
                - Trabajo central y de campo en las unidades. 
                - Diagnóstico y corrección de problemas. 
                - Docencia: cursos regionales con presencia permanente y conexión con profesionales responsables locales; cursos y asesoramiento a distancia. 
                - Procesamiento de datos. 
                - Evaluación de resultados en diversas áreas y la permanente confección de recomendaciones y ajustes aconsejados (CQI). 
                - Reuniones frecuentes de análisis de la evolución de las distintas áreas con presentación de experiencias. 

Plantel Administrativo del Programa : Una secretaria del directorio.

Auditoría Externa del Programa
La Presidencia de la Confederación contratará anualmente una auditoria externa de evaluación del programa de calidad, cuyos resultados y seguimiento se presentarán públicamente en una Jornada Anual Nacional de Calidad en Diálisis. La auditoría podrá incluir 1 o mas profesionales o instituciones destacadas del país o del exterior y podrán evaluar con total libertad todas las acciones emprendidas, así como contribuir en los distintos programas de educación continua que se implementen.

Con respecto al personal técnico el trabajo docente y formativo se desarrollará a partir de sus pares, con colaboración de las Federaciones y gremios que los agrupan quienes ya se han mostrado interesados en colaborar en la formación de los planteles técnicos del personal de salud de las unidades de diálisis.
Además como parte de la implementación de la Mejoría Continua de la Calidad, se efectuarán trabajos específicos en distintos grupos de afinidad con el fin de analizar variables específicas que influyan favorablemente en los resultados del tratamiento. Esto de acuerdo a las tendencias y modelos en marcha actualmente en el mundo.

Recursos Económicos
La implementación de un programa de calidad exitoso requiere en forma indispensable de inteligencia y esfuerzos en su aplicación y de recursos económicos para llevarlo adelante.
Periódicamente se efectuarán informes de la evolución del plan, de las actividades desarrolladas, y una rendición detallada de la utilización de los recursos económicos. Anualmente se publicará un informe completo y detallado para que sea evaluado por la Auditoría externa, las autoridades de la Confederación, del Pami y el Ministerio de Salud de la Nación en las áreas correspondientes.

Desarrollo
Se efectuarán algunas precisiones sobre la implementación del Programa. Con este objeto se subdividirá tentativamente en subprogramas y con un criterio dinámico algunos se desarrollarán en conjunto entre todos los actores del Programa:
1.  Acreditación de Unidades
2.  Estadísticas y Epidemiología
3.  Vigilancia Epidemiológica

Otros serán responsabilidad de las entidades regionales o de las distintas empresas:
1.  Adecuación de Diálisis
2.  Formación del Personal de Salud
3.  Calidad de Vida de los Pacientes

Se conformará un equipo de trabajo para el relevamiento en terreno integrado por: un Médico Nefrólogo con experiencia en diálisis y que no tenga dependencia económica con Centros o Empresas, un Arquitecto con experiencia en Ingeniería Sanitaria y un Médico Infectólogo que serán los encargados de efectuar el relevamiento de todas las Unidades que soliciten incorporarse al padrón del convenio y en todas las Unidades en general con el objeto de completar el relevamiento completo de los prestadores antes de la finalización del convenio

Aconsejarán al Directorio sobre las normas y condiciones en que se deberán desarrollar las prestaciones de diálisis y serán los encargados de efectuar visitas programadas a las unidades. Efectuarán una clasificación dinámica de rubros en: Imprescindible para atender el convenio, Necesario dando un plazo de cumplimiento y Óptimo. Dependerán directamente del Directorio del Programa

Un Grupo de Asesores se desempeñará a instancias de la Dirección del Programa colaborando en la elaboración de Pautas, Normas, Directivas, Recomendaciones, Plazos de adecuación, Procesamiento de Resultados, etc. las que deberán necesariamente tener aprobación del Directorio para su implementación.
Serán miembros del grupo de asesores además de los profesionales que integran el grupo de relevamiento de unidades, algunos profesionales con experiencia en Estructura y Tecnología de Unidades, Estadística, Registro de datos y Epidemiología. Opcionalmente se efectuarán recomendaciones sobre adecuación de hemodiálisis y diálisis peritoneal.

El Programa de Calidad con su trabajo de campo y su estructura Central será sometida a una Auditoría Externa anualmente a los fines de controlar y perfeccionar su funcionamiento.
El financiamiento de todas las tareas conjuntas del Programa estará a cargo del Administrador del convenio. Habrá tareas rentadas y ad honorem y responsabilidades y cargos con continuidad y eventuales, se jerarquizará el uso eficiente de los recursos asignados.

Las Asociaciones Regionales y las distintas Empresas se encargarán de desarrollar a su cargo en los centros bajo su jurisdicción programas de: 
    a)  Adecuación de diálisis
    b)  Formación y Educación continua del Personal de Salud
    c)  Programas de Calidad de vida para los pacientes.
El éxito de este Programa depende de la colaboración de todas las partes y jerarquizará la práctica de diálisis en el país.

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