Dr. Carlos Lavorato

En la actualidad el término "Calidad" relacionado con las prestaciones médicas le resulta familiar a la mayoría de los profesionales de la salud. Numerosos artículos sobre calidad, aseguramiento de calidad, calidad de atención, mejoría de calidad, controles de calidad, etc. aparecen en diarios y revistas de interés general, publicaciones científicas, conferencias, simposios y normas emitidas por diversas entidades, sociedades médicas y organismos relacionados con la Salud Pública.

Aun así los elementos básicos de la implementación de un programa de calidad en una institución de salud son mal comprendidos. De hecho la práctica de aseguramiento de calidad no es en esencia un método para protegerse uno mismo de críticas y controles de auditorías de entidades sanitarias y gubernamentales, sino una metodología sistemática para reorganizar todas las prácticas, normatizarlas y mejorarlas. Las auditorías externas solo tienen por objeto proteger de la atención profesional inadecuada; no se construye un sistema para promover una buena calidad de atención solamente castigando la mala calidad.

Numerosos profesionales reaccionan al debate sobre calidad de atención con miedo, escepticismo o desinterés. Hasta hace poco se confiaba primariamente en el juicio profesional individual para asegurar que los pacientes recibieran un cuidado médico de alta calidad, las instituciones de salud solo en algunos casos monitoreaban resultados como mortalidad e índice de infecciones como indicadores de calidad. La situación ha cambiado dramáticamente.

Ante el marcado y permanente esfuerzo de las instituciones que financian programas de salud en reducir costos, la implementación de programas y normas de calidad en la atención de pacientes constituye una actividad en la que la mayoría de los profesionales de la salud se verán interesados e involucrados en el futuro. El empleo de herramientas que midan la calidad de los procedimientos y terapéuticas sobre una base confiable y científica, el procesamiento de los resultados de la atención obtenidos y analizados estadísticamente serán indispensables para convencer a las autoridades sobre una adecuada asignación de recursos.

El compromiso de médicos y otros profesionales de la salud en la medición y manejo de programas de calidad no es simplemente deseable sino esencial para el mejoramiento de la calidad.

Definición :

En 1984 "The American Medical Association" definió el cuidado de alta calidad como aquel que "contribuye consistentemente al mejoramiento o mantenimiento de calidad y /o duración de la vida". Dicha asociación identifico atributos específicos del cuidado que deberían ser examinados determinando su calidad, con especial énfasis en la promoción de la salud y prevención de enfermedades, participación informada de pacientes, atención sobre las bases científicas de la medicina y el uso eficiente de los recursos.

Los profesionales de la salud naturalmente tienden a definir calidad en términos relacionados con los atributos y resultados de la atención provista por los prestadores y recibida por los pacientes. Estas definiciones tienden a enfatizar la excelencia técnica con que la atención es provista. Pero la calidad técnica de la atención de la salud tiene al menos dos dimensiones: a) Servicios adecuados y apropiados y b) Utilización idónea y experta de los recursos en beneficio de los pacientes.

Si solo se considera la estructura técnica de los servicios , el costo de la atención médica podría incrementarse continuamente sin producir mejoras correspondientes en la salud.

Quizás el cambio más importante en los últimos años ha sido el creciente reconocimiento e insistencia que la atención debe responder a los valores y preferencias de los consumidores de los servicios de salud especialmente los pacientes individuales.

Así una de las definiciones de calidad mas ampliamente usada en la actualidad fue formulada por "Institute of Medicine" en 1990, sostiene que calidad consiste en "el grado al cual los servicios de salud para individuos y poblaciones incrementan la probabilidad de resultados deseables para la salud y son consistentes con el conocimiento profesional actual". 

En función del mejoramiento de la calidad de atención y de vida existe una confluencia de intereses entre profesionales de la salud y la población que re-jerarquiza éticamente la labor de los mismos revalorizando su rol social.

Metodología del aseguramiento de la Calidad:

Contamos en la actualidad con métodos sofisticados y eficientes en la medición de la calidad de atención que pueden ayudar a profesionales e instituciones a mejorar la calidad del cuidado medico que proveen. La calidad de atención puede ser establecida en varios niveles, desde el profesional individual de la salud hasta el cuidado provisto por un plan nacional de salud.

De acuerdo a los preceptos de Donabedian la calidad de atención puede ser evaluada sobre la base de estructura, proceso y resultado

En el nivel de instituciones de salud corresponde la siguiente descripción:

Estructura: Planta física, equipamiento, insumos, staff profesional y técnico, diversos materiales, credenciales y matrículas, características de los pacientes. (nada asegura como son utilizados los diversos elementos).

Proceso: Manuales de procedimientos, definición de responsabilidades, modelos de cuidados médicos y técnicos, relaciones interpersonales de staff y pacientes.

Resultado: De la evolución clínica: estado funcional, estudios complementarios, indicadores de morbilidad, mortalidad. De la experiencia del paciente: estado de bienestar general y satisfacción con la atención. (Introducción al concepto de "calidad de vida").

Tradicionalmente los esfuerzos en aseguramiento de calidad mas a menudo han enfocado los esfuerzos en factores identificados con regulaciones gubernamentales, acreditación de servicios, chequeo de documentación y credenciales, raramente han efectuado algún esfuerzo en tratar de mejorar directamente los resultados de la atención de los pacientes.

La comprensión de la complejidad y diversidad de un grupo de pacientes es el primer paso en establecer calidad basado en resultados. Si se evalúan resultados de la atención primero debe haber una caracterización de los pacientes al ingreso al programa. Edad, sexo, raza y enfermedad primaria de IRC son considerados por el registro norteamericano de pacientes en tratamiento de diálisis (USRDS). Diagnósticos secundarios y factores de co-morbilidad constituyen elementos a tener en cuenta en la consideración de cualquier análisis de resultados.

Todos estos factores pueden incidir en la calidad de atención de los servicios y en la calidad de vida de los pacientes. Datos provenientes del proceso son habitualmente mas sensibles en la medición de calidad que los de resultados; ya que cuando hay un error en la provisión de cuidados de salud no siempre ocurre una diferencia estadística de empeoramiento de resultados.

Deberán decidirse en la implementación de un programa que métodos serán utilizados para establecer y medir calidad de atención, el siguiente paso será determinar fuentes apropiadas de obtención de datos: registros médicos, administrativos, de los pacientes, datos recolectados específicamente, etc. Las mediciones de mejoría de la calidad han sido fuertemente influenciadas por el progreso en los sistemas de información, tecnologías informáticas y técnicas de comunicación. Esos avances hacen cada vez mas fácil, rápido y barato recolectar información útil de múltiples fuentes.

Una de las mas importantes ciencias nuevas que colaboran en la medición de la calidad y su mejoría es la epidemiología clínica, la que usa herramientas estadísticas para clarificar las implicaciones de las distintas modalidades del accionar de los profesionales de la salud. El desafío es identificar las variaciones que producen los mejores resultados, la epidemiología clínica ha provisto algunas de las herramientas con la que los médicos pueden encontrar respuestas a este desafío.

El proceso del mejoramiento de la Calidad:

La función más importante del aseguramiento de la calidad es la propia dedicación de esfuerzos hacia la mejoría en la calidad: todos los líderes de grupo: directores médicos, coordinadores, jefes de técnicos, administradores deben primero tener conciencia de la importancia y utilidad del mejoramiento de la calidad de los procesos de la unidad y comprender el mejoramiento de la calidad como un proceso en si mismo.

Esta aproximación al problema se denomina Mejoramiento Continuo de la Calidad (Continuous Quality Improvement -CQI-). El sistema no establece umbrales, persigue un progresivo incremento de la excelencia a través de un sistemático análisis de los procesos, sus resultados directos e inmediatos, y la inmediata implementación de cambios para mejorar los procesos y sus resultados; realimentando el comienzo del ciclo con contínuos cambios. (Modelo de Nolan).

La práctica consiste en obtener un escrutinio crítico continuo y recolección de datos como parte de la cada actividad habitual; si el cambio implementado mejora los resultados o facilita el proceso, se ha establecido un nivel mas elevado de calidad.

La intención de mejorar es el primer paso; los líderes deberán clarificar los objetivos, las metas y ordenar las prioridades. El cuidado de la salud es rico en fuentes de información en la búsqueda de mejoramiento de la atención: revistas, congresos, interacción con colegas, etc. De hecho la información es tan abundante que deberíamos preguntarnos porque los sistemas de atención de la salud cambian tan lentamente.

El trabajo que se realiza en las instituciones de salud se caracteriza por su gran complejidad, heterogeneidad y fragmentación. Los cambios no ocurrirán de un día para otro. El camino para construir nuevas instituciones pasa por los cambios en el proceso de trabajo y el desarrollo de programas de educación permanente en los servicios orientados a la mejoría de la calidad. El proyecto de educación permanente para el mejoramiento de la calidad de atención es un proyecto institucional, lo que supone cambios en la cultura institucional y el estilo de gestión. Tiene como protagonista al equipo de salud, con participación de todos los niveles, incluídos los niveles de decisión, también se propondrán diversas modalidades de aproximación a la problemática institucional, algunas con presencia en la institución, otras a distancia.

Objetivos prioritarios:

Se proponen diversos objetivos en las primeras etapas de la implementación del Programa:

• Implementar un plan de auditoría en terreno, relevando los condiciones declaradas en el Censo, además de verificar historias clínicas, condiciones de bioseguridad y diversos parámetros, indicadores y metodologías que hacen al Proceso de tratamiento.

• Verificar el cumplimiento de las disposiciones legales y reglamentarias vigentes tanto a nivel nacional como regional y de las normativas básicas implementadas por este programa para cada unidad.

• Efectuar un relevamiento de la calidad del agua de diálisis con toma in situ de una muestra en el momento de la auditoría y remitiendo a un laboratorio estatal con tecnología adecuada.

• Implementar normas de procedimiento básicas, sometiéndolas a talleres de debate periódico y adecuadas a la realidad prestacional existente, constituyendo un órgano de consulta de la especialidad.

• Desarrollar planes de formación del personal y colaborar con las instituciones en áreas especificas: Adecuación de estructura edilicia, Adecuación de diálisis, Bioseguridad y Control de Infecciones, etc.

• Interactuar con los organismos científicos, sanitarios, oficiales y no gubernamentales y todos aquellos que tengan interés en temas referidos a diálisis.

• Generar información de valor y utilidad que permita hacer diagnósticos de la realidad de las instituciones y del sistema en general, para que se puedan adoptar programas de mejoría de calidad, y el establecer nuevos objetivos y desafíos futuros.

Resultados:

En todas las áreas que se describen en esta presentación se analizaron resultados, se efectuaron tablas estadísticas, se efectuó diagnóstico y se propusieron posibles soluciones a implementar en los meses siguientes. Los resultados fueron presentados en parte en el Ultimo Congreso Argentino de Nefrología, en el Congreso Internacional de Nefrología que se realizó en Buenos Aires en Mayo/99. Además fueron presentados en su mayoría en las Jornadas Nacionales de Calidad en Diálisis  99 organizadas por la Confederación y la Universidad Católica. Se encuentran en elaboración varias publicaciones científicas. Se efectuó en 1998 el Censo Nacional Obligatorio de Unidades de Diálisis. Se confecciono un Legajo de cada uno de los Prestadores donde se archivó toda la documentación legal y toda la obtenida tanto del Censo como del programa de Acreditación que se describe en parte a continuación.

Implementación del programa de Calidad:
Desarrollo

Se efectúan algunas precisiones sobre la implementación del Programa, el que operativamente se subdivide en las siguientes áreas o subprogramas vigentes a la fecha:

• Ingreso a Diálisis

• Acreditación de unidades

• Estadísticas y  epidemiología

• Vigilancia epidemiológica

• Control de infecciones y  endemias

• Adecuación de diálisis

• Formación del personal de salud

• Calidad de vida de los pacientes

• Marco legal, reglamentario y normativo vigente

• Herramienta informática.

Los diversos programas son coordinados por la Comisión Directiva y tienen comunicación e interacción transversal continua tanto en temas asistenciales como institucionales (Ej. Arquitectura, Infectologia, Agua, etc.)

Cada subprograma , según el objetivo seleccionará y detallará las actividades acordes para cada meta ( encuestas , relevamientos, cursos, talleres etc. ).

Deberá fijar cuales indicadores seleccionará para evaluar y monitorear el desarrollo, impacto y resultado de su planificación.

Esta evaluación se acompañará de nuevas metas. Asimismo, deberá considerar como parte de su actividad la devolución de la información y colaborar para que se traduzca en los cambios. 

Recursos humanos

Organización:

Se detallan la conformación de grupos profesionales para la implementación de dicho programa y la interacción en los niveles organizativos como así también con los diversos servicios que brindan atención en el marco del convenio.

El "Programa de Calidad" tiene 3 niveles de implementación: 

1. Nivel Central Organizativo, 

2. Grupos de Afinidad (Regiones, redes, empresas)

3. Centros de Diálisis individuales.

Se cuenta con un Directorio Ejecutivo con un Director del programa de Calidad y un Director de Auditoria Medica a cargo de la Evolución del ingreso de pacientes y otros miembros elegidos por la Confederación misma y la Cámara Argentina de Productos y Servicios de Terapia Renal* y con planteles técnicos que incluyen todas las especialidades en ciencias de la salud que tienen trascendencia para la implementación del programa.

Esta Cámara está conformada por tres empresas (Baxter, Fresenius y Gambro) que producen insumos para tratamiento de diálisis y a su vez operan servicios propios de tratamiento.

Directorio : 

Conformación : 

Un Director de Programa de Calidad y un Director de Auditoría Médica, cuatro Miembros: dos por Confederación y dos por Cámara

Funciones :

Eligen un grupo de asesores que deben ser nefrólogos argentinos que se hayan destacado por su actuación en áreas relacionadas con el programa de calidad, los que brindan su experiencia y colaboran en la implementación del programa. Seleccionan los planteles técnicos que son los ejecutores directos del programa, supervisan su desempeño y evalúan periódicamente los resultados del Programa de Calidad efectuando los ajustes y correcciones que se estimen necesarios. Del Directorio dependen las normativas así como los programas de educación continua, y la proposición de nuevas metas en las distintas áreas que abarcan el esfuerzo para un mejoramiento continuo de la calidad de atención en las unidades y de la calidad de vida de los pacientes.

Planteles profesionales y técnicos:

Equipo de colaboradores encargados directos de diversas áreas:

Funciones:

Trabajo central y de campo en las unidades. Diagnóstico y corrección de problemas. Docencia: cursos regionales con presencia permanente y conexión con profesionales responsables locales; cursos y asesoramiento a distancia. Procesamiento de datos. Evaluación de resultados en diversas áreas y la permanente confección de recomendaciones y ajustes aconsejados (CQI). Reuniones frecuentes de análisis de la evolución de las distintas áreas con presentación de experiencias.

Se conformó un equipo de trabajo para el relevamiento en terreno integrado por: dos Médicos Nefrólogos con experiencia en diálisis y que no tiene dependencia económica con Centros o Empresas, un Arquitecto con experiencia en Ingeniería Sanitaria y una Médica Infectóloga que son los encargados de efectuar el relevamiento de todas las Unidades que soliciten incorporarse al padrón del convenio y de todas las unidades en general con el objeto de completar el relevamiento completo de los prestadores. Y además seis Médicos Auditores Regionales para evaluar el ingreso de pacientes al tratamiento.

Aconsejan al Directorio sobre las normas y condiciones en que se deben desarrollar las prestaciones de diálisis y son los encargados de efectuar visitas programadas a las unidades. Efectuaron una clasificación dinámica de rubros en: Imprescindible para atender el convenio, Necesario dando un plazo de cumplimiento y óptimo. Dependen directamente del Directorio del Programa y confeccionan la devolución al responsable de la unidad correspondiente.

Un Grupo de Asesores se desempeñan a instancias de la Dirección del Programa colaborando en la elaboración de Pautas, Normas, Directivas, Recomendaciones, Plazos de adecuación, Procesamiento de Resultados, etc. las que deben necesariamente tener aprobación del Directorio para su implementación.

Son miembros del grupo de asesores además de los profesionales que integran el grupo de relevamiento de unidades, los profesionales que se detallan a continuación, con conocimiento y experiencia en las diversas áreas que desarrolla el Programa de Calidad.

Conformación del recurso humano:

Directorio : Un Director de Calidad y un Director de Auditoria Médica 
Dos Directores por Confederación:
Tres Directores por Cámara (Rotativo) : 

Asesor Científico : Uno
Ingreso a Diálisis : Seis Médicos Auditores Regionales (Nefrología)
Nefrología : Dos Médicos Nefrólogos 

Infectología : Un Medico Infectólogo
Control de Infecciones : Cuatro Licenciados en Control de Infecciones

Arquitectura Sanitaria : Un Arquitecto
Bioestadística : Dos Licenciados en Epidemiología y Bioestadística

Informática : Tres Licenciados en Informática 

Otros Colaboradores :
(Urología)
(Epidemiología)
(Calidad)
(Calidad de Vida)
(Asistente Social)

Recursos administrativos : Secretaria full-time propia

Recursos económicos: 

El financiamiento de todas las tareas conjuntas del Programa esta a cargo del Administrador de los convenios (la Confederación). Hay tareas rentadas y ad honorem y responsabilidades y cargos con continuidad y eventuales, y se jerarquiza el uso eficiente de los recursos asignados. A nivel profesional los recursos humanos son part-time en su totalidad.

Los recursos que administra el Programa de Calidad provienen de la retención del 0.2 % de la facturación de prestaciones de diálisis que son presentadas a través de la Confederación.Los Recursos aplicados a Auditoria Medica, Control de Altas de pacientes que ingresan al tratamiento en todo el país insumen otros 0.2 % de la Calidad en Diálisis.

Periódicamente se efectúan informes de la evolución del plan, de las actividades desarrolladas, y una rendición detallada de la utilización de los recursos económicos. Anualmente se publica un informe completo y detallado para que sea evaluado por las autoridades de la Confederación, del I.N.S.S.J.P. y el Ministerio de Salud de la Nación en las áreas correspondientes.

Recursos físicos:

Las tareas se desarrollan en una planta física ubicada en la Calle Viamonte 1181, 7º. Piso, Capital federal, Argentina. A su vez cada Asociación Regional cuenta con un local adaptado a sus funciones y necesidades.

Recursos informáticos:

Se desarrolló un software de computación específico a las necesidades del sistema que administra la información administrativa-contable, la facturación, así como múltiples datos médicos y estadísticos.

Cada unidad trabaja con una computadora y un software que le es entregado, que es indispensable para integrar la red prestacional. Mensualmente exporta a un disquete 3 1/2' que entrega en su Asociación Regional y/o empresa de la Cámara, las que a su vez tienen software que administran los datos de sus unidades de diálisis adheridas y los remiten a la Confederación que los recibe de nueve Regionales y de las tres empresas de la Cámara (Próximamente por Internet).

La Confederación procesa los datos remitiendo al organismo de la Seguridad Social Correspondiente. La documentación en papel es auditada y se archiva en cada Regional. 

Se censan múltiples datos del Centro de Diálisis y del Paciente bajo tratamiento, en diversas planillas y formularios que acompañan a la presente.

Integración de la información

La Confederación presenta los resultados y el seguimiento del Programa de Calidad, públicamente en una Jornada Anual Nacional de Calidad en Diálisis. En el último año se realizaron los días 15 y 16 de Octubre próximos, cuando se congregaron prestigiosos profesionales del país y del extranjero con una nutrida agenda de discusión de diversas temáticas.

Con respecto al personal técnico el trabajo docente y formativo se desarrolla a partir de sus pares, con colaboración de las Federaciones y gremios que los agrupan quienes ya se han mostrado interesados en colaborar en la formación de los planteles técnicos del personal de salud de las unidades de diálisis.

Además como parte de la implementación de la Mejoría continua de la Calidad, se efectúan trabajos específicos en distintos grupos de afinidad con el fin de analizar variables específicas que influyen favorablemente en los resultados del tratamiento. Esto de acuerdo a las tendencias y modelos en marcha actualmente en el mundo.

Las Asociaciones Regionales y las Distintas Empresas se encargan de desarrollar a su cargo en los Centros bajo su jurisdicción programas de: 

1. Formación y Educación continua del Personal de Salud

2. Programas de calidad de vida para los pacientes