BASES DEL PROGRAMA


Más Salud Renal...
Más Calidad de Vida...

Cada vez más las enfermedades crónicas como las Diabetes y la Hipertensión Arterial causan la aparición de daños en los riñones que si no son orpotunamente detectados y tratados pueden llevarlos a la disminución del funcionamiento de los mismos.
Esta situación lo expone a un riesgo elevado de necesitar un tratamiento de Diálisis, y eventualmente un trasplante renal.

Factores de Riesgo Cardíaco de las Arterias y de los Riñones
· Presión Alta
· Consumo de tabaco
· Obesidad
· Inactividad física
· Colesterol elevado
· Diabetes
· Edad mayor de 65 en los hombres y 55 en las mujeres
· Historia familiar de enfermedad cardíaca, de las arterias y de enfermedad renal

¿Por qué es necesario un Programa de Salud Renal?
Este Programa de Salud Renal ha sido diseñado para encontrar la enfermedad renal en estadíos muy tempranos , evitando el desarrollo de problemas más graves, permitiéndonos tratarlos en el momento oportuno. Esto evitará así muchas de las complicaciones que estas enfermedades producen. Su colaboración a través del compromiso del autocuidado, junto a los esfuerzos de sus médicos, permitirán conseguir el objetivo que nos hemos impuesto.



INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Los riñones en conjunto pueden sufrir  una vasta cantidad de enfermedades. Muchas de ellas dejan una progresiva e irreversible secuela, denominada insuficiencia renal crónica. En las etapas mas avanzadas de la misma, la vida puede ser conservada solo con la denominada dialisis crónica y/o el trasplante renal. Sin duda alguna una gran parte del esfuerzo y dedicación de la nefrología moderna es destinado  a asistir  esta problemática. Pero existe otro cuadro de suma gravedad, no muy conocido por el público en general,  denominado Insuficiencia Renal Aguda. Este ocurre a gente  con sus riñones sanos hasta el momento de producirse. La insuficiencia renal aguda es una patología renal  de brusca instalación que ocurre como consecuencia o complicación de muchas afecciones médicas o quirúrgicas y es por ello que generalmente se adquiere estando el paciente internado a causa  de la enfermedad primaria no renal.
La disfunción renal aguda puede ocurrir como consecuencia de cirugía digestiva o biliodigestiva, cirugía cardiovascular o enfermedades cardiacas, posterior a parto o aborto,  cirugía ginecológica u obstétrica, a posteriori de hemorragias importantes, procesos infecciosos, post ejercicios intensos, obstrucciones e infecciones urinarias, traumatismos graves y fracturas. Esta enfermedad renal aguda fue muy estudiada durante la 2° guerra mundial al ser causada por lesiones musculares por aplastamiento en  los bombardeos. Por eso fue llamado síndrome de aplastamiento “crush syndrome”. Muchos de los casos adquiridos en una internación hospitalaria están vinculados al empleo de analgésicos y antiinflamatorios o medios iodados de  contraste radiográfico y también al empleo de algunos antibióticos, capaces de ocasionar daño renal. La insuficiencia renal aguda puede también ser ocasionado por tóxicos como el mercurio, el etilenglicol, tetracloruro de carbono, picaduras de aracnidos y ofidios. Asimismo los cuadros de deshidratación de distinto origen, las quemaduras, todo tipo de shock con sostenida hipotensión puede ocasionar la insuficiencia renal aguda, también  la elevación  de la bilirrubina (ictericias), la liberación muscular de mioglobina (Rabdomiolisis) y la liberación de hemoglobina de los glóbulos rojos (Hemólisis) son causas de esta severa enfermedad.
El cuadro en general se ve iniciado con un periodo de oligoanuria, es decir falta de producción de orina, que puede ser extendido en días o semanas y luego este periodo es sucedido por una diuresis marcada (poliuria). En la primera etapa se produce el cuadro de uremia (vulgarmente referido como la mezcla de la orina con la sangre) por la falta de producción de aquella. La intoxicación uremica debe ser tratada con Dialisis, reemplazando así la función renal perdida, como una terapia puente. Si el paciente sobrevive a esta situación, normalmente los riñones propios recuperan la capacidad funcional y se podrá prescindir de la Dialisis. Este cuadro es cada día mas frecuente en las unidades de cuidados intensivos y la falla renal se ve asociada a  la falla de otros sistemas orgánicos como falla hepática, falla cardiaca y respiratoria, fallas en la coagulación, falla hemodinámica etc. integrándose así la denominada falla multiorgánica. La mortalidad se incrementa a medida que se van adicionando las fallas en los demas sistemas y así se ve que cuando la falla es solo renal la mortalidad es de un 30% y en el fallo multisistemico es casi del 100%.
El tratamiento de estos pacientes requiere la interacción del experto en cuidados intensivos junto al nefrólogo. Es necesaria la participación del especialista mas capacitado y  así se aprecia en la expansión  de una subespecialidad llamada nefrointensivismo. También es requerido  disponer del equipamiento apropiado para brindar la terapia de reemplazo renal. A nuestros días  existen sofisticados equipos capaces de brindar tratamientos depurativos continuos o tratamientos intermitentes. La tendencia actual es el empleo de soluciones dializantes estériles, membranas dializadoras biocompatibles,  depuración convectiva y difusiva, empleo de agua dializante de elevada calidad, baja pero prolongada eficiencia depurativa, variable concentración de sodio en el dializante, perfilado de la extracción acuosa (ultrafiltración), determinación “on line” de la eficacia depurativa, controlador de balance térmico, etc. Es decir equipos ya diseñados pensando en el enfermo renal agudo. Debe corregirse el shock y la volemia, estabilizar la situación hemodinámica, tratar por medios clínicos o quirúrgicos la causa etiológica y la comorbilidad, dar soporte nutricional –enteral de preferencia-reduciendo el riesgo de traslocación bacteriana y sepsis.
El tratamiento depurativo (Continuo, Intermitente –diario o día por medio- o Semicontinuo) debe implementarse precozmente, utilizar membranas dializadoras biocompatibles,  determinar la eficacia depurativa en cada aplicación con ecuaciones de aproximación o con la denominada adecuación farmacocinética.
  En la insuficiencia renal aguda todavía hay mucha incertidumbre y controversia referente al tratamiento depurativo y ello es objeto de estudios por el grupo de expertos de “Acute Dialysis Quality Initiative” –ADQI- y trabajos multicéntricos como el ATN trial o el estudio DO RE MI.
No hay consenso general de cual variedad y dosis de reemplazo renal es superior. Es desconocida cual es la dosis óptima y se tiene recelo en que sea correcta la extrapolación de la metodología empleada en insuficiencia renal crónica a la aguda debido a la falta de un estado estable, diferencias y cambiantes volúmenes de distribución, significantes diferencias entre dosis prescripta y provista, que según algunos autores puede mostrar diferencias del 35% entre una y otra  y la común elevada tasa de catabolismo proteico que suelen mostrar estos pacientes.
Es de esperar que en cercanos tiempos se conozca más de la fisiopatología del cuadro y disponer de mejores  elementos terapéuticos. Hasta ese entonces un esfuerzo particular debe ejercerse para evitar o tratar precozmente las causales de la misma.


Asociación Regional Buenos Aires de Diálisis y Trasplante Renal.

SALUD RENAL Y MÁS ...

En los últimos años se produjo un importante incremento en el número de pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada que requieren hemodiálisis y que, por su magnitud, alguien denominó “epidemia renal”. Le tendencia preocupa a autoridades sanitarias al temer que en un futuro no se dispondrá de recursos técnicos y económicos para poder asistir al total de enfermos. Nacieron entonces proyectos de detección precoz de casos ocultos para con tratamientos oportunos poder enlentecer o detener la progresión a etapas avanzadas. Así, en nuestro país, hace unos años, el PAMI elaboró un proyecto y posteriormente la Administración de Programas Especiales del Ministerio de Salud con la Confederación de Servicios de Diálisis de la República Argentina aprobó un denominado programa de Salud Renal. Ello, en forma muy trascendente es aplicado en Estados Unidos por la National Kidney Foundation con el programa “Keep” estimando que existen en ese país alrededor de 20 millones de personas que ignorándolo tienen afectados sus riñones. También en Uruguay la asociación médica y diversas sociedades junto al Fondo Nacional de Recursos desarrollaron un prolijo plan y también ello ocurre en Chile, por citar algunos ejemplos de un movimiento que ocurre en el mundo.
Los grupos de riesgo son los enfermos hipertensos, los diabéticos, las personas añosas y las personas que tienen antecedentes personales o familiares de enfermedad renal. El procedimiento aspira a que a la población en riesgo se le efectúe un control de presión arterial, un análisis simple de sangre (creatinina) y un análisis de orina buscando la presencia de proteína en la misma. El valor de creatinina asociado al sexo y edad, es transformado en filtrado glomerular aplicando una ecuación (la Asociación de Diálisis de Buenos Aires tiene en su página web un calculador “on line” de libre uso que efectúa las cuentas). Con el análisis de orina se detecta la existencia de proteinuria. Ambos estudios y el control de la tensión arterial permiten detectar las personas con Enfermedad Renal Crónica. Estos simples controles y una entrevista médica permiten definir si la persona tiene Daño Renal con o sin Insuficiencia Renal estadificando a los positivos en niveles I a V, permitiendo al médico alcanzar luego un diagnóstico etiológico e implementar medidas asistenciales, higiénico-dietéticas y de vigilancia que enlentezcan o detengan la progresión a etapas avanzadas de insuficiencia renal y a la diálisis. El American College of Pathology de Estados Unidos y el Australian College of Pathology de Australia ya informan la creatinina en su estimado equivalente filtrado glomerular. Ello es muy importante pues valores de creatinina normales pueden existir en personas que tienen insuficiencia renal. En cambio si el informe de creatinina sanguínea, acompañado de los valores normales según sexo y edad, muestra la reducción del filtrado, el propio paciente se verá impulsado a consultar al médico. Como dicen en el programa “Keep”, conozca sus números.
 El problema es de mucho mayor gravedad que lo hasta acá expresado, hasta tal punto que fue referido como de urgente accionar médico y social, como “El mandato Emergente”. Hoy en día se sabe que con mínimos deterioros del filtrado glomerular, el riesgo de muerte a cinco años es muchísimo mayor que el riesgo de diálisis. Así, en una persona sin tratamiento, con función renal en estadio II (creatinina alrededor de 1,5 mg/dl) el riesgo requerir diálisis en los próximos 5 años es sólo del 1% mientras que el riesgo de morir en igual periodo es del 19%. En el estadio III (creatinina alrededor de 1,8 a 2,5 mg/dl) el riesgo de diálisis será de poco mas del 1% y el de muerte en cambio será del 24% y finalmente en Estadio IV (Creatinina de 3 a 4 mg/dl, Filtrado Glomerular de 15 a 30 ml/min) el riesgo de diálisis a 5 años es del 20% mientras que el de muerte es del 46%. Estos conocimientos surgen de un estudio en 14000 personas con enfermedad renal crónica, impulsado por Kaiser y publicado en el año 2004 en Archives of Internal Medicine por Keith y col. Es decir, enlentecer la progresión de la enfermedad renal es reducir el riesgo de diálisis pero muy especialmente el riesgo de muerte. Sin tratamiento las causas de muerte serán accidente cerebro vascular, infarto o reinfarto e insuficiencia cardiaca congestiva, según expresa Anavekar y col en el año 2004 en New England Journal of Medicine. Estos datos deben despertar la necesidad en los médicos de familia, cardiólogos, nefrólogos, clínicos y autoridades de los diferentes sistemas de salud de atribuir mayor importancia mayor a la enfermedad renal aunque ésta sea de poca cuantía. Esto significa un dramático cambio en el modo de pensar acerca de la enfermedad renal.
También un estudio llamado III NHANES publicado en el 2006 destaca el modo en que se incrementan los cuadros cardiovasculares al incrementarse la insuficiencia renal y a la inversa.
Detectada la enfermedad renal crónica (daño renal o reducción de la capacidad depurativa de los riñones) muchas cosas se deben hacer.
*Tratamiento específico de la enfermedad causal.
*Manejo de las comorbilidades: Anemia, enfermedad cardiovascular, diabetes, dislipemia, hipertensión, acidosis, osteodistrofia, mal nutrición. Educar continuamente y motivar al paciente a todos estos desafíos
*Tratar la hipertensión arterial (debe reducirse la presión a menos de 130/80), aún requiriendo 3 o 4 drogas para ello - estudios UKPDS, ABCD, MDRD, AASK así lo recomiendan-. En EEUU solo 1 de cada 3 hipertensos tiene bien controlada la hipertensión. Hay muchos argumentos a favor de ello. El riesgo de infarto en los diabéticos se incrementa paralelamente al incremento de la Tensión Arterial Sistólica, así lo muestra Adler y col en British Medical Journal 2000. El tratamiento de la hipertensión con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina reduce el riesgo de insuficiencia renal avanzada y el de muerte en un 40% según Wright, JAMA 2002. La reno-protección con inh. ECA está bien demostrada y a la vez se trata simultáneamente la hipertensión. El doble bloqueo del sistema renina angiotensina con inh.ECA y bloqueadores de receptores de angiotensina muestra gran utilidad en el tratamiento de la nefropatía diabética y en la hipertensión de estos pacientes, hecho refirmado por Jacobsen en el año 2003 y publicado en JASN, pero en cambio, la asociación no mostró tanta utilidad en la nefropatía no diabética según refiere Nakao y col en  Lancet 2003 aunque sin embargo, la asociación sería útil en la prevención  de la insuficiencia cardíaca congestiva.
*Reducir el colesterol (LDL a valores menores a 100 mg/dl, Triglicéridos a valores menores a 150 mg/dl). Un metaanálisis de Fried en Kidney Int, 2001, mostraría que la reducción tiene cierta utilidad en la reducción de la progresión de la enfermedad renal aunque sin excesiva importancia. Algo parecido muestra el trabajo alemán 4D del año 2005. El estudio ASCOT también (Lancet 2003) mostró también cierta utilidad en el empleo de estatinas en cuanto a la reducción del riesgo cardiovascular de los enfermos renales. Por parte, el estudio CARDS, en diabéticos, halló en la estatinas significativa utilidad para prevenir la enfermedad cardiovascular. El Genfibrozil evidenció ejercer protección para reducir la incidencia de enfermedad cardio vascular en los pacientes diabéticos. Los guías de la NKF dependiendo del perfil de dislipemia en cada caso, recomiendan asimismo la implementar: Cambios del modo de vida, fibrates, estatinas y niacina.
*Tratar la Anemia, que se hará más trascendente cuando el filtrado glomerular esté por debajo de los 40 ml/min/1,73 m2. A creatinina de 2 mg/dl el 50% de los pacientes tiene anemia. Cuando hay “inflamación” se libera hepcidina que bloquea la liberación de hierro de los macrófagos y bloquea la absorción intestinal.
La anemia ocasiona hipertrofia ventricular e insuficiencia cardíaca congestiva y también exacerbación de los cuadros anginosos.
Con frecuencia se tiene temor a tratar vigorosamente la anemia de enfermos dializados por temor a la hipertensión, la obstrucción del acceso vascular (especialmente en la post diálisis, por la hemoconcentración vinculada a la ultrafiltración en la diálisis) y el costo de la medicación. Si hay falta de respuesta a la misma ello puede deberse a deficits de eritropoietina y/o de hierro, condición “inflamatoria”, severo hiperparatiroidismo, toxicidad por aluminio, deficiencia de folatos, hemólisis, hipotiroidismo (NKF, 2001).
*Tratar la Proteinuria, que por si misma es un factor de riesgo de progresión de la enfermedad renal y que se incrementa mas en los estadios mas altos de la clasificación al principio citada. Dinneen ya en 1997 en Archives of Internal Medicine, mostró en diabéticos tipo 2 que tener microalbuminuria incrementa el riesgo de evento cardiaco en dos veces. Por otra parte Miettinen en 1996 mostró como la sobrevida se reduce a medida que se incrementa la proteinuria en rangos de menos de 150 mg/litro a mas de 300 mg/litro de orina, en un seguimiento de 8 años. Asimismo ha sido comunicado por Miettinen, como la incidencia de enfermedad coronaria y de accidente vascular cerebral se incrementan al incrementarse la proteinuria. Es decir que la proteinuria es un marcador de daño vascular. Debe prevenirse la microalbuminuria en los diabéticos tipo 2 con inh. ECA y no esperar a que aparezca (Ruggenenti y col. New England Journal of Medicine 2004).
*El nivel de la Proteína C Reactiva y de la Homocisteína porque son también factores de riesgo
*Reducir el riesgo cardiovascular con aspirina. También el ensayo HOPE muestra que los inh. ECA reducen el riesgo de eventos cardiovasculares- infarto, muerte cardiovascular y acc cerebro vascular- en diabéticos tengan o no insuficiencia renal.
*Corrección del déficit de vitamina 25 hidroxi D. Ello podría reducir los niveles de renina y angiotensina.
*Estricto control de la glucemia en los diabéticos. Este es un hecho fundamental bien conocido por los médicos diabetólogos.
*Según el Royal College of Physicians (Gran Bretaña) debe controlarse el Calcio, Fósforo y la hormona paratiroidea en el estadío III de enfermedad renal crónica. 20% de los pacientes de este estadio tienen elevada la hormona paratiroidea. Puede ser recomendado dosar la 25 hidroxi vitamina D en estadios III o IV pues suele encontrarse reducida y se encontró alguna relación entre este déficit y la magnitud de la proteinuria. La vitamina D, fue mencionado, podría reducir la injuria glomerular y ello fue mencionado por Agarwal y col., según Stavroulopoulus y col en el congreso europoeo del 2006.
*Moderada restricción proteica en la dieta.
*Supresión del tabaco.
*Efectuar gimnasia.
  
Es decir, es mucho lo que debemos hacer los médicos con las personas de los grupos de riesgo para reducir el riesgo de llegar a necesitar diálisis pero mucho más especialmente para reducir su riesgo de mortalidad. La primera cosa es conocerlos.
 
La búsqueda bibliográfica para la presente nota fue realizada en la Biblioteca Electrónica “Victor Raul Miatello” de la Asociación Regional de Diálisis y Trasplante de Buenos Aires, quizá la más completa biblioteca nefrológica de nuestro país y a la que puede acceder cualquier médico en forma personal, por fax o por internet sin costos por su utilización.

Asociación Regional Buenos Aires de Diálisis y Trasplante Renal.
Comisión Directiva