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2013

DIÁLISIS

Ingreso a Diálisis

Dres. José Petrolito*, Daniel Manzor**, José Lercari*** y Jaime Pérez Loredo****

*Consultor Serv. Nefrología Hospital Argerich
**Director de Nefrología Argentina
***Jefe de Nefrología del Hospital Italiano de La Plata
****Consultor del Serv. de Nefrología Hospital Churruca Visca

- Agosto 2001 -

La reducción progresiva de la función renal ocasionará inevitables manifestaciones clínicas de uremia cuando la capacidad depurativa remanente sea de un 5 % de lo normal. Sin embargo, manifestaciones y sígnos-síntomas de insuficiencia renal ya son apreciados ante pérdidas de función renal mucho menores.

Es aceptado que el clearance de creatinina expresa con bastante certeza el grado de filtración glomerular, pero ello sólo es válido en situación de buen funcionamiento depurativo renal dado que cuando ya existe insuficiencia la creatinina es eliminada no solo por filtración glomerular sino que también lo es por secreción tubular y entonces el clearance de creatinina es mayor que el real filtrado glomerular. Otro factor distorsionante, en situación de insuficiencia renal es la degradación intestinal de aquella sustancia.

En general es aceptado que en el enfermo urémico, las siguientes manifestaciones clínico humorales son indicación absoluta para iniciar un tratamiento sustitutivo renal crónico: Encefalopatía, Edema Pulmonar, Hipertensión Incontrolable, Pericarditis, Hiperpotasemia, Acidosis Metabólica, Polineuropatía y Diátesis Hemorragipara. Como indicación relativa de comienzo de diálisis se mencionan: Anorexia, Nauseas o Vómitos, Pérdida de Peso, Malnutrición, Reducción de la Inteligencia, Síndrome de los Pies Inquietos y el Prurito. Los términos " diálisis precoz" y "diálisis tardía" son de empleo habitual, aunque el ideal seria aplicar el de "diálisis en tiempo". El ser oportuno en la elección del momento de iniciar diálisis puede reducir la morbi-mortalidad que se aprecia en los enfermos con inicio tardío de la diálisis(1); ello se relacionaría con la malnutrición proteica debida a restricciones alimenticias, sean éstas espontáneas o por prescripción médica. El inicio tardío, muchas veces es debido a la demora en la derivación al médico nefrólogo situación que debería suceder cuando la creatininemia exceda los 2 mg/dl. Estudios de diversos autores muestran que esta derivación demorada conduce a una mala selección de la modalidad de diálisis, a una falta de acceso para realizarla, a una incorporación tardía al procedimiento, a una mayor morbi-mortalidad, a un mayor tiempo de hospitalización, a una peor rehabilitación y a mayores costos.

Es conocido que a veces pacientes con clearances muy superiores (aún mas de 20ml/min) sufren emergencias cardiovasculares y requieren inicio de diálisis, ejemplo para ultrafiltrar, y luego de ello la diálisis no se puede suspender por rápida caída del clearance o mal manejo de agua.

Un criterio importante a considerar es el que la restricción proteica alimenticia, espontánea o médica, puede desnutrir al enfermo. Tampoco la diálisis debería posponerse si la albuminemia es menor de 3,5 a 3,7 g/dl. En la morbi-mortalidad que se observa ya iniciada la diálisis inciden la calidad de la asistencia prediálisis, el momento de derivación al nefrólogo y el momento de iniciación del tratamiento sustitutivo. Es conocido que no pocas veces, la iniciación de la diálisis se ve demorada por la no asunción del enfermo de la trascendencia de la patología que padece, tardanza de autorización o carencia de cobertura económica, falta de síntomas o de que la insuficiencia renal crónica sucede en forma inmediata a un cuadro de insuficiencia renal aguda.

La diálisis de iniciación temprana, con un todavía disponible nivel de clearance residual, evita al enfermo prolongados regímenes restrictivos de proteínas, con la consecuente malnutrición y también evita al enfermo otros problemas de la diálisis tardía como la sobrehidratación y la más marcada producción de productos glicosilados. La restricción proteica y consecutiva desnutrición no sólo proceden de restricciones proteicas médicas prolongadas, sino también de una espontánea reducción de la ingesta que desarrolla el enfermo. A mayor insuficiencia renal se agrega una mayor alteración en la síntesis de proteínas y mayor malnutrición. Es por eso que la espontánea o médica restricción alimenticia es catastrófica. La malnutrición genera la reducción de la masa muscular y ello disminuye los valores de creatinina que generalmente son considerados como indicadores de depuración renal olvidando que también dichos valores dependen de la magnitud de masa muscular. Toda aquella filosofía de posponer en exceso el comienzo de la diálisis crónica con la subsecuente desnutrición, es causa de que, si al empezar el enfermo tiene un valor de albuminemia menor de 3g %, existirá luego en diálisis una mortalidad de hasta el 35 % en los primeros dos años de diálisis, mientras que si al inicio, la albuminemia es de más de 3,5g % esa mortalidad bianual reduce al 15 %. Pero, tampoco la diálisis debe ser iniciada antes de tiempo en razón de que el procedimiento depurativo implica riesgos inherentes al mismo y que posee significante importancia la preservación de la función propia renal residual y es conocido que, al menos la hemodiálisis, causa una relativamente rápida pérdida de esa función renal residual (2). Referente a los riesgos de la hemodiálisis entre otros se pueden mencionar: Coagulación del sistema, embolia aérea, sepsis, anafilaxia, enfermedades virales, leucosecuestración, isquemia, gangrenas distales, síndrome del túnel carpiano y Amiloidosis. A esto deben adicionarse los riesgos propios del acceso vascular(3,4). Con respecto a la función residual renal propia, conservar la misma mantiene una mejor albuminemia que la que existe ya estando en diálisis, lo mismo puede decirse del perfíl lipídico y del nivel de transferrina. La hemodiálisis, particularmente con membranas no sintéticas, reduce la función renal residual y ocasiona oliguria por bioincompatibilidad (5,6). Ello es de menor significación con membranas sintéticas y aún menor con diálisis peritoneal. La reducción precoz de la función residual ocasionada por la hemodiálisis ocasiona además de pérdida de capacidad depurativa de pequeñas y medianas moléculas la pérdida de síntesis de eritropoietina y de vitamina D.

La medicina siempre trató de disponer de valores y mediciones que respalden los hallazgos clínicos antes citados o mejor, que detecten la necesidad de diálisis antes que se produzcan esas manifestaciones clínicas, pero, desde luego, sin llegar a pretender que la iniciación del tratamiento dialítico crónico descanse exclusivamente en algún valor numérico.

Para definir el momento de comienzo de la diálisis, la determinación del valor del Filtrado Glomerular es de utilidad pero debe aceptarse que el mismo es afectable por causas extrarrenales como la sobre o la deshidratación, la ingestión de drogas antiinflamatorias, la ingesta aguda de excesivas proteínas, la tensión arterial y algunos antihipertensivos.

Las normas DOQI de la "Nattional Kidney Foundation" de Estados Unidos indican que la diálisis debe ser iniciada cuando el Filtrado Glomerular sea menor de 10,5 ml/min/1,73 metro cuadrado de superficie corporal. Por otra parte, a nuestros días se considera oportuna una eliminación de creatinina de 70 litros semanales (en el pasado sólo se pedían 30 litros). Un Clearance Residual Renal de 1 ml/min equivale a 10 litros por semana, vale decir que 6 a 7 ml/min de clearance residual eliminarían la creatinina necesaria y también se acepta que ello aseguraría la eliminación de medianas moléculas. Con referencia a la depuración de urea, las normas CANUSA y las DOQI recomiendan iniciar la diálisis crónica cuando la eliminación renal expresada por el denominado Kt/V semanal de urea (ver luego) sea menor de 2.

De lo dicho se desprende a modo orientativo y desde un punto de vista numérico, que no es necesario iniciar diálisis hasta que el KT/V semanal de urea sea menor de 2 o que la eliminación semanal de creatinina sea menor de 70 litros semanales o que el filtrado glomerular sea inferior a 10,5 ml/min. Ello es aplicable siempre que el paciente mantenga un peso seco estable lo que es expresión de un correcto aporte proteíco alimenticio (1 gramo/ Kg/día) y siempre que no existan razones clínicas que obliguen a iniciar diálisis, como las que se expresaron previamente.

En Estados Unidos el llamado "Medical Evidence Report" 2728 refiere que un paciente con una creatinina menor de 8 mg/dl o que tenga un clearance de creatinina mayor de 10 ml/min no puede ser ingresado a diálisis crónica ingresado a diálisis salvo autorización de una junta médica especial que lo permita. En el caso de los enfermos diabéticos se permite el ingreso si la creatinina es mayor de 6 mg/dl o el clearance de creatinina menor de 15 ml/min.

MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL

A nuestros días existen diferentes métodos y fórmulas para conocer la función renal depurativa . Debe destacarse que ciertos métodos miden el clearance, ejemplo el de creatinina y ello no siempre es equivalente a la filtración glomerular. De las varias posibilidades, algunas son de utilidad en investigación y con poca aplicación clínica, debido a sus costos y por la complejidad que implican, mientras que otros, en cambio, satisfacen las necesidades del médico en su accionar cotidiano. Se pueden citar los siguientes ejemplos de ambos tipos:

Clearance de Inulina, Clearance de 99MTc DTPA, de 51CrEDTA, de125 Io Iothalamato, de131I Hipuran, de Iohexol no radiactivo, Bioimpedancia. De mayor simplicidad y menor costo se citan el Clearance de creatinina, que puede ser efectuado con colección de orina de 2 horas o con colección de orina de 24 horas, el Clearance de Urea y el Clearance mixto de creatinina y urea. Con frecuencia también se utilizan fórmulas a partir del valor de la creatininemia, con o sin el agregado de variables demográficas y antropométricas. También puede utilizarse el dosaje de creatininemia o el clearance de creatinina inhibiendo la excreción tubular de la misma con cimetidina, siendo éste procedimiento, de los de uso clínico, quizá el mas preciso, aunque hay autores que refieren que la inhibición de la excreción que se logra, es sólo parcial. Finalmente existe el denominado KT/V semanal de urea, que, como se sabe, es aplicado en la decisión de iniciar diálisis crónica.

El denominado clearance de creatinina es equivalente al filtrado glomerular cuando la función renal se halla en límites normales, pero en situación de insuficiencia renal el aumento de la creatinininemia ocasiona que la misma se elimine no sólo por filtración glomerular, sino también por secreción tubular y entonces el valor resultante hace sobre estimar al nivel del filtrado glomerular. Además de ello, también en caso de insuficiencia renal, existe una degradación incrementada de creatinina en el intestino. La dieta de estos enfermos, que con frecuencia es pobre en proteínas, influye asimismo, en los tenores de la concentración sanguínea de creatinina. También es sabido que la creatinina sanguínea tiene variaciones aún en el mismo día y que su concentración es dependiente del grado de hidratación del organismo. Todo esto significa que, en situaciones de insuficiencia renal, el clearance de creatinina es mayor que el filtrado glomerular y apreciar a éste en base al primero es erróneo. Por otra parte, muchas veces al efectuar la recolección de orina de 24 horas, para efectuar la prueba, se pierden micciones y el volumen coleccionado, menor al real, falsea el resultado. Otro aspecto es que el clearance de creatinina se hace con un solo análisis de creatininemia al fin de la colección urinaria y que, como antes se dijo, su nivel, tiene variaciones a lo largo del día. Tambien es conocido que el nivel de creatinina se ve influenciado por factores extrarenales como la magnitud de la masa muscular.

Diferentes autores han mostrado que el clearance de creatinina sobre dimensiona el valor del filtrado glomerular. Otros directamente abandonaron su uso. La relacion de Creatinina/filtrado glomerular puede alcanzar valores de hasta1,7. Probablemente sería mejor guiarse por creatininemia sola que por el clearance. Se debe tener presente al emplear creatininemia que su amplio rango de normalidad hace que una persona pueda tener un valor normal y tener el filtrado glomerular entre 40 y 80 ml/min. Es decir deben adicionarse al valor de creatinina factores de corrección que reduzcan esa distorsión.

El clearance de urea, a la inversa, en situación de insuficiencia renal, hipoestima al filtrado glomerular. El Clearance de urea es menor que el filtrado glomerular.

Por lo expresado respecto al clearance de creatinina y al de urea hay autores, desde Slatopolsky y Milutinovic, que los suman y al resultado lo dividen por dos obteniendo un clearance mixto, algo mas parecido al filtrado glomerular por una compensación del exceso del de creatinina y del defecto del de urea. El clearance mixto de urea y creatinina comparado con el filtrado glomerular, determinado con 125 I-Iothalamato, tiene bastante exactitud para estimar el filtrado glomerular.

Han sido publicadas diversas fórmulas para conocer el filtrado glomerular, o al menos el clearance de creatinina, a partir de la creatininemia, como las de Edward 1959, Jeliffe 1973, Mawer 1972 pero sin que se difundiera su aplicación. Mas recientemente aparecieron ecuaciones basadas en el nivel de Creatininemia con Variables Antropométricas y Demográficas. Las tres mas significantes son:

Ecuación de Cockcroft y Gault de 1976, Ecuación de Walser, Drew y Guldan de 1993, Ecuación del estudio MRDR de 1996.

La ecuación de Cockcroft y Gault (7) es sin duda alguna, la mas usada en el mundo, aunque la misma más bien determina el clearance de creatinina que el filtrado glomerular. Pero debe hacerse la salvedad que la ecuación define con bastante precisión el clearance de creatinina en pacientes sin significativa insuficiencia renal desde que la ecuación fue desarrollada a partir de estudios de pacientes con relativa normal función renal.

 

Creatinina en mg/dl

Edad en años

Peso en Kilos

Clearance de creatinina en ml/min

Esta fórmula es usada para decisiones trascendentes como ser: incorporación de enfermos a diálisis crónica, seguimiento de función renal en trasplantados, adecuación de antibióticos, dosificación de drogas antitumorales. Diferentes publicaciones discuten su uso en tan trascendentes decisiones, dada la dispersión de resultados al compararse el clearance de creatinina que provee con el filtrado glomerular por Iodothalamato o por tc DTPA.

M.Walser, H.H. Drew y J.L. Guldan del hospital John Hopkins, publicaron una ecuación en 1993 y 1998, en Kidney International y en American Journal of Kidney Diseases(8), respectivamente .

La fórmula debe aplicarse solo en enfermos con mas de 2 mg/dl de creatinina en sangre. La ecuación emplea edad, sexo y peso en su modelo sencillo y agrega Nitrogeno urinario en una versión con leve mayor precisión que la fórmula que usa solo creatininemia.

Los autores midieron su exactitud para determinar la filtración glomerular comparando con resultados de filtrado glomerular efectuado con 99 Tecnesio DTPA. La ecuación fue desarrollada en pacientes con filtrado promedio de 13 ml/min. y el error medio fue de 3 ml/min, y también compararon resultados con los obtenidos por la formula de Cockcroft confirmando que esta última sobredimensiona al filtrado glomerular como antes se expresara. Para dosar la creatininemia emplean el picrato alcalino.

Filtrado Glomerular varones:

Filtrado Glomerular Mujeres:

 

Filtrado Glomerular en ml/min/3 m2 de Altura 2

Edad en años

Peso en Kgs

Creatinina en mg/dl

Sexo

La diferencia entre filtrado glomerular estimado con la ecuación y el filtrado medido, en esos enfermos, fue de Cero con una desviación std de mas o menos 3 ml/min/3 m2 de Altura2 frente al Tc DTPA. Los autores mencionan una muy buena correlación, con su formula y el filtrado glomerular. Los resultados, según expresan, también tendrían una mayor precisión que los obtenidos con la formula de Cockcroft y Gault.

Es conocido que habitualmente muchos resultados son indexados a la Superficie Corporal al corregir multiplicando el resultado por 1,73 m2 y dividiéndolo por la Superficie del enfermo. Esta última es conocida con tablas obtenidas de la formula de Dubois. Pero la superficie depende de peso y altura y ante una misma altura hay diferencias en función del peso. Tampoco se define habitualmente, cual peso se usa si el real o el teórico. Una persona por ser obesa o extremadamente obesa o a la inversa muy delgada, tendría una superficie muy distinta a otra de igual altura pero de peso normal, disminuyendo o incrementando el resultado final. Está demostrado que la grasa no participa de fenómenos metabólicos y se sabe que la altura es proporcional al peso ideal y por ello puede ser erróneo emplear como indexación el peso corporal (a través de la superficie). Es por lo mencionado que estos autores, considerando que el peso es variable emplean otro índice de indexación en lugar de la superficie: 3 m2 son el cuadrado de la altura promedio de la población: 1,73 m X 1,73 m = 3 m2. Esto va en el numerador del índice de corrección en lugar del 1,73 clásico de sup. corporal. En el denominador se coloca el cuadrado de la altura real del paciente. El peso puede variar, aún en el mismo enfermo, mientras que la altura es mas constante.

Levey, Bosch, Lewis, Greene, Rogers y Roth presentan en 1996 y 1999(9) una fórmula obtenida para el estudio MRDR (modificación de la dieta en la enfermedad renal). Fue efectuada por regresión escalonada en 1628 pacientes. Los resultados fueron comparados con clearance de creatinina con picrato alcalino y también fueron comparados con Clearance de iothalamato.

Esta fórmula solo está validada para enfermos con insuficiencia renal

Filtrado Glomerular =

170xCreatininemia– 0,999 xEdad - 0,176 xSUN - 0,17 xAlbuminemia 0,318x 0,762(si es mujer)x1,18 (si es negro)

Creatinina en mg%

Edad en años

SUN (urea nitrógeno sérico) = Urea / 2,14 (mg/dl)

El denominado K X T / V semanal es una ecuación que fue desarrollada por el estudio Canusa (Canadá y USA). No es una ecuación para determinar Filtrado glomerular, sino que se aplica para determinar el momento de iniciar diálisis. Utiliza el Clearance residual de urea. Define, para las Normas Doqi el momento de iniciar diálisis pero siempre que el enfermo no presente síntomas mayores de uremia y también siempre que el enfermo mantenga un régimen con no menos de 0,8 gr. de proteína por kilo de peso corporal.

K x T / V = ó < de 2 debe iniciarse diálisis

K= Clearance de Urea ml/min

T= 10080 min (min de 1 semana)

V= Volumen de agua corporal determinado por Antropometría (Ej Fórmula de Watson).

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

1. Obrador GT, Pereira BJG. Early referral to the nephrologist and timely initation of renal replacement therapy. Am J of Kidney Dis.31: Pp 398-417.1998

2. Lameire N, Van Biesen W. The impact of residual renal function on the Adequacy of peritoneal dialysis.Perit Dial Int.17 (suppl 2):Pp 102-110.

3. Port F Morbidity and mortality in dialysis patients. Kidney Int 46:Pp1728-1737.1994

4. Feldman HI, Held PJ, Hutchinson JT, Stoiber E, Hartigan MF, Berlin JA Hemodialysis vascular access morbidity. Kidney Int 43:Pp 1091-1096.1993

5. Hartman J, Fricke H, Schiffl H. Biocompatible membranes preserve residual function in patients undergoing regular hemodialysis.Am.J Kidney Dis. 30: 366-373. 1997

6. Hakim RM, Held PJ, Stannard DC, Wolfe RA, Port FK, Daugirdas JT, Agodoa L. Effect of the dialysis membrane on mortality of chronic hemodialysis patients. Kidney Int 50: Pp 566-570. 1996.

7. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 16: Pp 31-41.1976

8. Walser M, Drew HH, Guldan JL. Prediction of glomerular rate from serum creatinine concentration in advanced chronic renal failure. Kidney Int 44: Pp 1145-1148.1993.

9. Levey AS, Bosch JP, Breyer Lewis JA, Greene T,Rogers N,Roth D. Predicting GFR from serum Creatinine in the MRDR study group.Ann of Int Medicine 130: Pp461-470. 1999


2014

 

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