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2013

NEFROLOGÍA CLÍNICA

Medida de la función renal en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal.
María Cristina Di Gioia

Los métodos más exactos para determinar el filtrado glomerular son: el clearance de inulina y la medición por radioisótopos pero en la práctica clínica no son usados habitualmente en el seguimiento ni en la determinación del ingreso a diálisis.

La creatinina sérica o recíproca de creatinina no es un buen marcador de la medida de función renal y de la progresión del fallo renal en pacientes con fallo renal avanzado.

La creatinina sérica es influenciada por un número de factores que a menudo están asociados con el fallo renal incluyendo cambios en la generación de creatinina, composición de la dieta, secreción tubular y eliminación extrarenal. (1)

La creatinina deriva del metabolismo de la creatina en el músculo y en menor cuantía de la carne de la dieta, por lo cual la generación de creatinina depende directamente de la masa muscular y en menor proporción del ingreso proteico; por lo que la pérdida de masa muscular, la desnutrición y la restricción proteica que comúnmente ocurren en pacientes con insuficiencia renal puede resultar en una baja generación de creatinina.

Cuando el filtrado glomerular disminuye a 25-50 ml/minuto los pacientes espontáneamente disminuyen su ingreso proteico (2) llevando a disminución de la masa muscular y así de la generación de creatinina (1), por lo tanto la creatinina plasmática será menor a la esperada para ese nível de filtrado glomerular.

La tasa de generación de creatinina declina mientras la enfermedad progresa y la creatinina sérica puede no reflejar la función renal.

En pacientes con insuficiencia renal severa la excreción extrarenal de creatinina está aumentada probablemente debido a la degradación por microorganismos en la luz intestinal. (3)

Clearance de Creatinina: Resuelve el problema de la variabilidad de masa muscular, pero introduce la variable de la recolección de orina y la secreción tubular de creatinina lo cual puede sobreestimar o subestimar el filtrado glomerular.

A medida que el fallo renal progresa se filtra menos creatinina y proporcionalmente una mayor cantidad de la creatinina urinaria deriva de la secreción tubular. En sujetos normales 5-10% de la creatinina urinaria deriva de la secreción tubular, siendo este porcentaje significativamente mayor en pacientes con insuficiencia renal crónica, resultando el uso del clearance de creatinina en una sobreestimación del filtrado glomerular. También hay una marcada variabilidad en la magnitud de la secreción de creatinina en cada paciente y en el mismo paciente a través de la progresión de la insuficiencia renal. El clearance de creatinina puede sobreestimar el filtrado glomerular en el fallo renal avanzado tanto como 70%. (4).

Drogas como la cimetidina, trimetoprima, probenecid y otros aniones orgánicos pueden inhibir la secreción tubular de creatinina y reducir el clearance de creatinina sin afectar el filtrado glomerular. (1)

Clearance de creatinina con bloque tubular con cimetidina: la secreción tubular de creatinina es bloqueada por la cimetidina y la medición del clearance de creatinina se acerca al filtrado glomerular.(4)

Con el fin de compensar la secreción tubular de creatinina y la sobreestimación del filtrado glomerular por el clearance de creatinina se han propuesto dos soluciones:

- Cálculo del Filtrado glomerular por el promedio del clearance de urea y clearance de creatinina: A medida que el filtrado glomerular declina la reabsorción de urea es menos dependiente del estado de hidratación. Coincidentemente la fracción de la carga de urea que es reabsorbida es aproximadamente la misma que la fracción de creatinina que es eliminada por secreción tubular por lo cual ha sido propuesto el promedio de clearance de urea y creatinina como una medición del filtrado glomerular correlacionando con clearance de inulina en el fallo renal avanzado (Filtrado glomerular <20 ml/min).(1) Este cálculo no tienen soporte fisiólogico y está sujeto a la variabilidad de la recolección de orina.

Los cálculos de filtrado glomerular con recolección de orina requieren normalización a la superficie corporal. (5)

Cálculo de Filtrado Glomerular con recolección de orina: (5)
FG: Filtrado Glomerular en ml/min/m2
SC: superficie corporal en m2
T: duración de la recolección en minutos. ( generalmente 1440 min)
V: Volumen urinario
U u : Urea urinaria
C u : Creatinina urinaria
U p : Uremia
C p : Creatininemia

Las concentraciones de urea y creatinina deben estar en las mismas unidades en orina y suero.

Cálculo de Superficie corporal (SC):

1) (Gegan and George)
SC en m2, peso en Kgs (P), Altura en cm (A)

SC = 0.0235 x P 0.51456 x A 0.42246

2) Dubois y Dubois
SC en m2, peso en Kgs (P), Altura en cm (A)

SC = 0.007184 x P 0.425 x A 0.725

-Cálculo de FG por fórmulas derivados de la creatinina plasmática modificado por parámetros antropométricos y nutricionales: Todas las fórmulas utilizan la inversa de creatinina como la variable independiente e incluyen edad, sexo, altura, raza y parámetros nutricionales.

La fórmula más simple es la Cockroff y Gault, desarrollada para calcular el Clearance de Creatinina en pacientes sin insuficiencia renal. Usa creatinina, edad, sexo y peso corporal para corregir las diferencias en la masa muscular y así la generación de creatinina. (6) Puede usarse con niveles leves de insuficiencia renal (clearance de creatinina 50 ml/min)

A valores bajos de clearance de creatinina sobreestima el filtrado glomerular mostrando una gran dispersión de los datos y alta variabilidad. (7) No se aconseja su uso en la etapa considerada en estas guías (FG < 30 ml/-min)

Del estudio MDRD (Modificación de la dieta en enfermedad renal) han sido desarrolladas varias ecuaciones para predecir el filtrado glomerular y han sido verificadas en un gran número de pacientes con diversos niveles de fallo renal crónico. La más práctica es la N 7: no incluye recolección de orina, incluye datos demográficos y factores séricos; ha sido validada contra filtrado glomerular con radioisótopos para valores de Creatinina >2.5 mg/dl, para pacientes en prediálisis y pacientes transplantados. El filtrado glomerular obtenido por esta fórmula ya está corregido para superficie corporal. La medida de la creatininemia es por método enzimático.(8) El método de Jaffé para medición de la creatinina está sujeto a interferencia con ciertas drogas (glucosa, cetoácidos) y puede sobreestimar la creatinina en aproximadamente un 8 %. Idealmente la creatinina debe ser medida por método enzimático. (5)

Han sido descriptas otras fórmulas por ejemplo Mackenzie Walser: Calcula filtrado glomerular a partir de creatinina sérica, peso, edad y talla, solamente aplicable en insuficiencia renal severa. (7)

Fórmula del MDRD: Cálculo del Filtrado glomerular utilizando edad, sexo, raza, uremia, creatininemia, y albúmina sérica. (8)
Albúmina en g/ l
Edad en años
FG: en ml/min/173 m2
Multiplicar por 0.762 si es mujer
Multiplicar por 1.18 si el paciente es negro.

Si las unidades son en mg/ dl (Uremia y creatininemia en mg/dl)

FG = 170 x creat 0.999 x edad-0.176 x N ureico-0.17 x Albumina 0.318

Si las unidades son en u mol/l (Uremia y creatininemia en u mol/l)

FG = 170 x (creat X 0.0113) 0.999 x edad-0.176 x (uremia x 2.8) -0.17 x Albumina 0.318

KT/V semanal de urea: Basado en el modelo cinético de la urea, el KT/V es un método habitual para medir adecuación de diálisis. La idea de usarlo para indicar el ingreso a diálisis surge de la extrapolación al período prediálisis de la dosis requerida de diálisis para lograr adecuación en pacientes en diálisis peritoneal(9). No es una ecuación para determinar filtrado glomerular sino una forma de determinar el ingreso a diálisis propuesto por las DOQI GUIDELINES (The Dialysis Outcomes Quality Initiative). (10) Las Normas DOQI proponen un KT/V semanal de 2 para decidir la inclusión de un paciente a plan de diálisis, lo cual correlaciona con un filtrado glomerular por promedio de Cl. de urea y Cl. Creatinina de 10.5 .ml-min.

En pacientes con Clearance de Creatinina < de 30 ml/min se ha observado buena correlación de este parámetro con la fórmula del MDRD-7 y el promedio de Clearance de urea y Clearance de Creatinina .y pobre correlación con la fórmula de Cockroft y Gault.(11)

No es utilizado actualmente en la práctica clínica habitual para seguimiento de pacientes previo a su ingreso a diálisis.

Para la evaluación de la función renal en esta etapa este grupo de trabajo sugiere las fórmulas antropométricas (MDRD) y el cálculo de FG por promedio de clearance de urea y creatinina. Si se usa creatininemia y o clearance de creatinina se deben considerar sus variables.

Estado Nutricional:
En los últimos años ha sido demostrado el efecto deletéreo de la progresión de la insuficiencia renal crónica sobre el estado nutricional centrado en la relación entre el ingreso proteico diario y la función renal.(12) Las fórmulas que mejor predicen el filtrado glomerular incluyen parámetros nutricionales que reflejan el ingreso proteico diario como son la albúmina plasmática o la eliminación urinaria de urea. (8) El riesgo de malnutrición se incrementa mientras la función renal disminuye debido a disminución del ingreso proteico. (2)(13) Se ha demostrado mayor mortalidad en los pacientes con hipoalbuminemia al comienzo de diálisis. (14) Si bien la albúmina es el parámetro nutricional más frecuentemente utilizado en los estudios su valor es influenciado por diversos factores limitando su uso como un marcador nutricional. (12)

Ingreso Proteico diario
Después de la clara demostración que la disminución de la función renal disminuye el ingreso proteico antes de toda intervención nutricional. (restricción proteica espontánea) (13) surge la evaluación del Ingreso proteico diario de pacientes en tratamiento conservador como una medida de evaluación nutricional.(12)

El ingreso proteico diario es un útil y reproducible marcador del estado nutricional asumiendo que el paciente no está bajo una dieta restringida en proteínas. En estudios previos ha sido demostrado que el ingreso proteico diario correlaciona con el filtrado glomerular obtenido por promedio de Clearance de urea y Clearance de Creatinina (15)

Las recomendaciones iniciales de normas DOQI indican comenzar diálisis con Ingreso Proteico diario <0.8 g/Kg/día (10), aunque esta indicación no aparece en la versión revisada del año 2000. (16) El valor de 0.8 deriva de estudios realizados en pacientes en diálisis peritoneal y en prediálisis donde se demuestra que es necesario un KT/V semanal de 2 a fin de mantener un ingreso proteico diario de 0.9 g/Kg/día.

Ingreso proteico diario:
6.25 (Nitrógeno ureico urinario en g/24 hs) + 30 mg/ Kg
Dada la importancia del estado nutricional y su influencia en la morbimortalidad del paciente con diabetes en etapas de insuficiencia renal avanzada se debe realizar un riguroso control y seguimiento del mismo. Para ello podrán utilizarse además de la determinación del ingreso proteico diario, otros parámetros habituales usados en la evaluación y seguimiento del estado nutricional en los pacientes con insuficiencia renal crónica.

Según Normas DOQI Update 2000 (16) Indicadores de deterioro del estado nutricional:

Más del 6 % de reducción del peso seco usual involuntario o disminución del peso a menos de 90 % de peso corporal estandar en menos de 6 meses

Reducción en albúmina sérica mayor o igual a 0.3 g/l o a menos de 4 g/dl en ausencia de infección o inflamación confirmada repetidamente.

Deterioro del SGA (Subjective Global Nutritional Assessment) en una categoria (Normal, leve, moderado o severo).

Cuándo comenzar diálisis:
Indicaciones tradicionales: La decisión de inicar diálisis en pacientes con fallo renal progresivo está basada en una combinación de síntomas urémicos y parámetros de laboratorio. La presencia de complicaciones del fallo renal que comprometen la vida tales como pericarditis, sobrecarga de volumen sin respuesta a tratamiento médico, encefalopatía urémica, diátesis hemorrágica, hiperkalemia, acidosis metabólica etc han sido aceptadas como indicaciones absolutas y constituyen el llamado Ingreso No Programado.

La presencia de síntomas y signos que afectan la calidad de vida del paciente son consideradas como indicaciones relativas e incluyen síntomas gastrointestinales, náuseas, vómitos, anorexia, pérdida de peso inexplicable y desarrollo de desnutrición; síntomas neurológicos (neuropatía, síndrome de piernas inquietas) y dermatológicos como prurito. Todos estos indicadores son subjetivos y pueden ser influenciados por factores no renales. (12) En esta situación es donde será de ayuda basarse en parámetros objetivos y cuantificables para determinar el ingreso como la determinación de la función renal en pacientes con insuficiencia renal crónica y la evaluación nutricional, incluyendo el ingreso proteico diario.

Así es que surge el concepto de ingreso oportuno o Timely Initiation que protege de la desnutrición durante el período de tratamiento conservador y del incremento de la morbilidad y mortalidad asociadas con malnutrición. (17)

El momento de iniciar diálisis es controvertido no habiendo a la fecha evidencia definitiva sobre este tema. Numerosos estudios han sugerido una sobrevida reducida en pacientes con ingreso no programado, con filtrado glomerular alrededor de 6 ml-min, comparados con pacientes ingresados en forma precoz. (18) Esos estudios no contemplaron la influencia de la referencia tardía la cual podría ser un factor de riesgo independiente para el incremento de la mortalidad. (5) A la fecha no hay estudios controlados que consideren separadamente la influencia de la referencia temprana y el ingreso oportuno. (19)

Las normas NFK K/ DOQI sugieren indicar el ingreso a diálisis: (10)
- Cuando el KT-V semanal de urea cae por debajo de 2 y la ingesta proteica por debajo de 0.8 g/Kg/día. Sin embargo el ingreso no sería necesario si el paciente está estable y libre de edemas, hay ausencia de síntomas clínicos o ingreso proteico diario >0.8.g/Kg/día, aunque esta indicación no aparece en la versión revisada del año 2000. (16)
- En pacientes con insuficiencia renal crónica FG <15-20 ml/min en los que se constata desnutrición calórico proteica o persiste la desnutrición después de optimizar el ingreso proteico y calórico sin otra causa que la explique se debe comenzar tratamiento dialítico.
- Kt/V semanal de 2 equivale a un Filtrado Glomerular 10.5 mlmin, un Cl. creatinina de 14 ml-min y Cl. urea 7 ml-min.

Según lo referido por las Guías Europeas (European Best Practice Guidelines for Haemodialysis): (5)
-Indicar diálisis cuando filtrado glomerular es menor de 15 ml/min y hay uno o más de los siguientes síntomas o signos de uremia: imposibilidad de controlar el estado de hidratación o la presión sanguínea o deterioro en el estado nutricional. La diálisis debe ser iniciada antes que el filtrado glomerular haya caído por debajo de 6 ml/min.
- Pacientes de alto riesgo por ejemplo diabéticos pueden beneficiarse de un ingreso precoz (anterior a esos valores).
- Para asegurar que la diálisis se comienza antes de que el filtrado glomerular cae por debajo de 6 ml/min, se debe propiciar el ingreso con valores de filtrado glomerular de 8/10 ml-min

Si bien no existe un criterio unificado para decidir cuándo iniciar diálisis, en todas las guías aparecidas se sugiere una combinación de criterios que incluyen un adecuado clearance endógeno y un óptimo estado nutricional. (19)

Según este grupo de trabajo:
Los pacientes diabéticos desarrollan uremia sintomática y sobrecarga de volumen a filtrado glomerular más alto que los no diabéticos y son frecuentemente desnutridos.
Según este grupo de trabajo, la sustitución de la función renal en pacientes con diabetes debe considerarse a partir de valores de filtrado glomerular de 15 ml-min (equivaldría a Clearance de Creatinina de 20 ml-min, aproximadamente) valiéndose de otros parámetros fundamentalmente del monitoreo del estado nutricional.
La influencia del ingreso oportuno con su efecto beneficioso sobre el control metabólico, balance hidro-electrolítico, presión arterial etc., podría tener efecto sobre la retinopatía y la disminución de la morbi-mortalidad en estos pacientes.

ABSTRACT
Measurement of renal function in end stage renal disease patients:

The gold standard to evaluate renal function continúes to be inulin clearance.

In clinical practice, creatinine, creatinine clearance, creatinine clearance with tubular bloqueo with cimetidine, anthopometric formulas (MDRD) or the mean between urea and creatine clearance may be used.

This workshop advices this stage or renal failure to use only the last two ones. In case of using only creatinine or creatinine clearance to evaluate renal function, it has to be taken into account clinical situations that can modify them, such us malnutrition, age, hipoproteic diets, etc.

When to start dialysis:

Diabetic patients develop simptomatic uremia and congestive cardiac failure at GFR higher than non diabetics.

This work group consider that these patients must be evaluated for sustitutive treatment when the GFR is below15 ml/mn (equivalent to a creatinine clearance about 20 mil/min), taking into account other parameters, specially nutritional state.

The influence of timely beginning over metabolic control, hydro-electrolitic balance, arterial tension, etc, could have a benefitial effect over retinopathy and morbimortality in these patients.

REFERENCIAS

1.Levey A S. Measurement of renal function in chronic renal disease: Kidney Int 1990; 38: 167-184.

2.Ikitzler T A, Greene J H et al. Spontaneus dietary protein intake during progression of chronic renal failure J Am Sc Nephrol 1995; 6: 1386-1391.

3.Dunn Sr, Gabuzda G M et al. Induction of creatininasa activity in chronic renal failure:Timing of creatinine degradation and effect of antibiotics.Am J Kidney Dis 1997; 28:72-77

4.Walser M. Assessing renal function from creatinine measurements in adults with chronic renal failure.Am J Kidney Dis 1998; 32: 23-31)

5.European Best Practice Guidelines for Haemodialysis Nephrol Dial transplant 2002; (17 S) 7: 7-15.

6.Cockroft D, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976;.16:31-41.

7.Walser M Drew HH, Guldan JL: Prediction of glomerular filtration rate from serum creatinine concentration in advanced chronic renal failure. Kidney Int 1993; 44: 1145-1148.

8.Levey AS, Bosch J P et al. A more accurate method to estimate filtration rate from serum creatinine: A new prediction equation. Ann Intern Med 1999; 130: 877-884.

9.Tattersal J, Greenwood R et al Urea Kinetics and when to commence dialysis. Am J Nephrol 1995; 15: 283-289.

10.National Kidney Foundation- Dialysis Outcomes Quality Initiative: Initiation of dialysis.Am J Kidney Dis 1997; 30 (S 2): S70 S73.

11.Rodrigo E, De Francisco A L et al. Measurement of renal function in pre-ESRD patients. Kidney Int 2002; 61: S 80: S11- S17.

12.Hakim RM Lazarus JM Initiation of dialysis. J Am Soc Nephrol 1995; 6: 1319-1328.

13.Kopple JD, Chumlea WC et al Relationship between GFR and nutritional status- Results from the MDRD dtudy. J Am Soc Nephrol 1994; 5:335.

14.United States Renal Data Systems USRDS 1992 Comorbid conditions and correlations with mortality risk among 3399 incident hemodialysis patients Am J Kidney Dis 1992; 20 (S2): S32-S38.

15.Jansen M A, Korevaar J C et al. NECOSAD STUDY GROUP. Renal function and nutritional status at the start of chronic dialysis treatment. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 157-163.

16.NKF- DOQI: Clinical practice Guidelines for peritoneal dialysis adequacy. Update 2000. Am J Kidney Dis 2001; 37: (Suppl) S68-S71.

17.Gregorio T Obrador and Brian J G Pereyra. Early referral to the nephrologist and Timely Initiation of Renal Replacement Therapy. Am Journal of Kidney Dis 1998; Vol 31: 398-417

18.Churchill D N. An evidence-based approach to earlier initiation of dialysis. Am J Kidney Dis 1997; 30: 899-906.

19.Ledebo I, Kessler M, Ritz E et al Initiation of dialysis opinion from an international survey.Nephrol Dial transplant 2001; 16: 1132-1138.


2014

 

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