Se deberá jerarquizar este procedimiento ya que el estado de nutrición se relaciona directamente con las dos primeras causas de muerte en hemodiálisis: las enfermedades cardiovasculares y las infecciones.
ETAPA PRELIMINAR
1. TRATAMIENTO CONSERVADOR
1.1. Objetivos del tratamiento nutricional
1.1.1. Propender al estado nutricional adecuado.
1.1.2. Optimizar el control de la glucemia.
1.1.3. Mantener el equilibrio del balance calórico proteico.
1.1.4. Control de la dislipemia.
1.l.5. Mantener el volumen y composición química del medio interno cercano a la normalidad.
1.1.6. Retardar la velocidad de progresión de la nefropatía.
1.1.7. Mantener el hematocrito > 30%.
1.2. Prescripción
1.2.1. Valor calórico total
El suficiente para lograr el peso deseable. Entre 30 y 35 Cal/Kg/día, salvo que el paciente presente sobrepeso. Se determina el peso ideal como un índice de masa corporal de 23 para el sexo masculino y de 22 para el femenino.
1.2.2. Proteínas
Hasta valores de creatininemia de 2,5 mg/dl se podrán utilizar 0,8 g/Kg de peso ideal/día.
Luego se utilizarán 0,6 g/Kg de peso ideal/día hasta la inclusión en plan sustitutivo.
El 50 a 60% de las mismas será de alto valor biológico y la cantidad suministrada será suficiente para mantener el balance nitrogenado neutro.
1.2.3. Hidratos de carbono
No menor del 55% del VCT a predominio de polisacáridos, pudiendo ser los simples (azúcar, dulce) hasta un 5% del VCT.
1.2.4. Grasas
Deberán cubrir el 30% de los requerimientos, distribuídas en 10% poliinsaturadas, 10% monoinsaturadas y 10% saturadas.
1.2.5. Fibra
Se intentará alcanzar la cantidad recomendada comenzando con un mínimo de 25 a 30 g diarios con un total ideal de 25 g/1000 cal.
1.2.6. Sodio
Variable.
1.2.7. Potasio
Se ajustará de acuerdo a la kalemia.
1.2.8. Fósforo
Restringido 600-800 mg a partir de creatininas superiores a 1,5 mg/dl, además de lo cual se administrarán quelantes. La restricción de fósforo se relaciona directamente con la restricción proteica.
1.2.9. Calcio
Deben suplementarse 1 a 2 g/día ya que la alimentación prescripta no cubre su recomendación.
1.2.10. Líquidos
Según balance.
1.2.11. Alcohol
En cantidad moderada, no más de 10% V.C.T.
1.2.12. Características físico químicas
Serán adecuadas en presencia de síntomas gastrointestinales.
1.2.13. Fraccionamiento
4 comidas y 2 colaciones en el diabético tipo I y 4 comidas en el diabético tipo II.
1.3. Consideraciones especiales nutricionales
1.3.1. El azúcar o la miel serán de uso indicado en determinadas situaciones (hipoglucemias), pueden ser manejadas en casos de excepción con límite de 25 a 30 g/día contabilizado dentro del plan de alimentación.
1.3.2. La denominación de "producto para diabéticos" NO implica que sean siempre aconsejados para todos los diabéticos y..0bviamente tampoco para los diabéticos en diálisis. Los productos vendidos como dietéticos NO se utilizarán en forma habitual sino en casos precisos, teniendo en cuenta su composición química y la cantidad en que se indican.
Los productos ricos en gluten (fideos dietéticos) integran el grupo de alimentos que se rotulan como "para diabéticos", deben considerarse no aconsejables por mantener elevada proporción de hidratos de carbono, y además elevadas cantidades de proteínas, ser de costo elevado, y no ser de uso habitual en la familia.
1.3.3. Bebidas alcohólicas Son de gran utilidad para completar el V.C.T. prescripto, se indicarán siempre en aquellos casos en que esté permitido respetando la dosis máxima de 30g de etanol (250 cc de vino) y distribuído en más de una porción.
La elección se hará entre las bebidas secas que son de bajo contenido hidrocarbonado: vino, jerez seco, cognac, gin, ginebra, vodka.
1.3.4. Sales dietéticas Tanto las marinas como las saborizadas están prohibidas por su alto contenido en potasio las primeras, y sodio en las últimas.
1.3.5. Edulcorantes no nutritivos
Deberán ser incluidos en el plan de alimentación del paciente diabético con insuficiencia renal: sacarinas, ciclamatos, aspartame, etc.
1.3.6. Evaluación nutricional
Debe realizarse como mínimo cada 6 meses y de acuerdo a pautas habituales a fin de evaluar la evolución del estado nutricional del paciente en diálisis.
1.3.7. Educación alimentaria
Estrategias para mejorar el cumplimiento
a. Conocimientos.
b. Supervisión frecuente (1 día por semana).
c. Técnicas conductistas.
c.l. Adecuación individual (gustos, hábitos, prohibición).
c.2. Cambio gradual.
c.3. Objetivos reales renovables a corto plazo.
c.4. Refuerzos (premios).
c.5. Apoyo familiar (incluir a las familias en las consultas o reuniones).
c.6. Atención interdisciplinaria.
ETAPA DE LA SUSTITUCIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL
2. HEMODIÁLISIS
2.1. Objetivos
2.1.1. Mantener un buen estado nutricional y peso corporal. Evitar la desnutrición.
2.1.2. Control glucémico adecuado.
2.1.3. Permitir el crecimiento y desarrollo en el niño.
2.1.4. Minimizar el catabolismo proteico. 2.1.5. Atenuar las manifestaciones urémicas.
2.1.6. Mantener el volumen y composición química del medio interno cercano a lo normal.
2.1.7. Corregir o atenuar la patología asociada.
2.2. Prescripciones
V.C. T. (Valor calórico total):
35 a 45 cal/peso deseable/día. En caso de obesidad la restricción deberá ser moderada y gradual.
2.2.1. Proteínas
De 1.2 a 1.4 g/Kg peso seco/día. para mantener en equilibrio el balance de nitrógeno y compensar la pérdida a través de la membrana de diálisis. que es de 6 a 10 9 de aminoácidos. Por lo menos un 60% de las mismas deberán ser de alto valor biológico.
2.2.2. Hidratos de carbono
50 a 55% del V.C.T. con predominio de polisacáridos para el mejor control de la glucemia y de la hipertrigliceridemia. Para evitar la hipoglucemia intradiálisis deben administrarse colaciones hidrocarbonadas.
2.2.3. Grasas
30% del V.C.T. con igual distribución que para el diabético sin insuficiencia renal: 10% de ácidos grasos saturados. 10% monoinsaturados y 10% poliinsaturados.
Se estima que la absorción de dextrosa peritoneal es de aproximadamente el 80% de la aportada.
2.2.4. Proteínas
1.5 g/Kg peso/día. Durante la D.P.C.A. existe una pérdida estimada de 8 a 12 g/día, la presencia de peritonitis incrementa esta pérdida en más de 15 g/día. Las proteínas administradas deberán ser de alto valor biológico.
2.2.5. Hidratos de carbono
Complementarán el V.C.T. (aproximadamente 50%) se tendrá en cuenta el contenido de dextrosa de las bolsas peritoneales utilizadas (1,5%, 2,5%, 4,25%).
Se hará una selección a predominio de polisacáridos.
2.2.6. Grasas
No deberán superar el 30% de V.C.T.
Se hará selección del tipo de grasas. respetando la distribución ya mencionada.
2.2.7. Fibra
Insoluble: no menos de 20g diarios. fundamentalmente para evitar la constipación.
Soluble: para controlar la dislipemia (10 g/día).
2.2.8. Sodio y líquidos
No es necesario restringirlos salvo en aquellos pacientes que presentan hipertensión o signos de retención hídrica.
2.2.9. Potasio
60 - 80 mEq/día
2.2.10. Calcio
1000- 1500 mg/día
2.2.11. Fósforo
800 -1000 mg/día
2.2.12. Vitaminas
Se suplementarán las hidrosolubles.
2.2.13. Fraccionamiento
Deberán considerarse los horarios en los cuales el paciente realiza los cambios de líquido peritoneal, ya que los mismos producen saciedad.
3. TRANSPLANTE RENAL
3.1. Objetivos
3.1.1. Mantener el peso corporal cercano al deseable, evitando la obesidad.
3.1.2. Normalizar la presión arterial.
3.1.3. Evitar la ateroesclerosis.
3.1.4. Control optimizado de la diabetes.
3.2. Prescripción
3.2.1. V.C.T.
Suficientes para mantener o alcanzar el peso corporal adecuado.
3.2.2. Hidratos de Carbono
50-60 % del VCT incluyendo fibras solubles tendiendo a alcanzar 40 g/día -máximo 50- o 25 g/1000 calorías/día, limitando su uso si hay neuropatía autonómica con manifestación gastrointestinal. Cuando sea necesario alcanzar el VCT mediante hidratos de carbono, se podrá permitir el uso de sucrosa.
3.2.3. Proteínas
En el postransplante inmediato: 1.3-1.5 g/kg/día.
En el postransplante mediato: 0.8-1 g/kg/día.
3.2.4. Grasa
30% del VCT (sin dislipemia).
25-30% del VCT (con dislipemia).
De esta cantidad 10% del VCT como grasas saturadas, 10% como grasas poliinsaturadas y 10% como monoinsaturadas.
3.2.5. Colesterol
300 mg/día (sin dislipemia).
200-250 mg/día (con dislipemia),
3.2.6. Sodio
Hasta 3 g/día de C1 Na o 1 g/1000 calorías. El aporte será ajustado según la tensión arterial y el equilibrio hidrosalino.
3.2.7. Edulcorantes
Libre.
3.2.8. Alcohol
Igual a las recomendaciones generales (preferiblemente cervezas livianas y vino seco)descontándose las calorías correspondientes de las aportadas por los hidratos de carbono.
Adecuar la dieta a cada individuo y distribuirse las ingestas en 4 comidas principales y 1 ó 2 colaciones tratando de evitar las excesivas fluctuaciones glúcemicas.
