RESUMEN
La Psicología
clínica, históricamente, ha focalizado sus estudios en la psicopatología, por
un lado, y, por otro, en propuestas experimentalistas de laboratorio. Desde hace
aproximadamente dos décadas se está perfilando un área nueva: la Psicología
salugénica o Psicología positiva (PP). Se presentan los principales objetivos
de la PP, el concepto de resiliencia, como eje central de la salud mental,
apunta a la capacidad humana para enfrentar, sobreponerse y salir fortalecido
por experiencias de adversidad, las similitudes con la terapia cognitiva-comportamental
y los principales hallazgos relacionados con la salud y la enfermedad.
Finalmente se presentan los escasos trabajos sobre resiliencia y enfermos
renales, sugiriendo que sería un campo fértil para desarrollar.
Palabras
claves: Psicología salugénica o positiva, resiliencia, paciente renal crónico.
ABSTRACT
Psychology
has historically focused its studies on the Psychopathology, on the one hand,
but -on the other hand- on the laboratory experimental propositions. For the
last two decades a new paradigm has been developed: the Healthier Psychology or
Positive Psychology. It deals with knowing and studying the factors that cause
and constitute the psychic health. Reality shows that not all the persons
subjected to critical situations suffer from illnesses or psychopathological
symptoms. The concept of resilience - as the central axis of the mental health -
point out the human capacity being able of facing all sorts of adversities,
recovering and getting out stronger from them.
It
aims the psychological care of the chronic kidney patient through the process of
resilience that encourages the learning and potentate's vital areas, which
result in an improvement of his living quality.
Key
word: Healthier
Psychology or Positive Psychology. Resilience. Chronic kidney patient.
En general la
psicología clínica tendió a estudiar al hombre dentro de la perspectiva de la
psicopatología o enfermedad mental, lo cual era lógico, porque hay un objetivo
común en los psicólogos aplicados que es el alivio del sufrimiento humano. Sin
embargo, salvo en los estudios de evaluaciones psicológicas, en que se
establecen cuáles son los puntajes estandarizados para las personas normales,
se desestimó el estudio de la comprensión de otros patrones de las personas,
que contribuyen a su felicidad, aumentar sus fortalezas y virtudes y su
bienestar general. Aún más grave, la doctrina de Freud, que tanta influencia
tiene en nuestro medio, llega a sugerir que toda la civilización, incluida la
ética, la ciencia, la religión, etc., y todos los aspectos positivos de las
personas, como las virtudes, fortalezas, generosidad, etc., son mecanismos de
defensa contra conflictos básicos no resueltos relacionados con la sexualidad
en la infancia. Al reprimir esos conflictos debido a la angustia que provoca, ésta
se transforma en energía que genera la civilización y todos los aspectos
positivos de la personalidad, por lo cual ellos quedan devaluados como características
no genuinas. Entonces, los psicólogos con orientación psicoanalítica, suelen
analizar a las personas a partir del trauma, el conflicto, la depresión, la
angustia de muerte, etc. Sin embargo, no existe prueba empírica alguna que el
desarrollo de la civilización y de las fortalezas y virtudes de las personas,
como así sus capacidades para enfrentarse ante las adversidades de la vida,
tengan origen en motivaciones negativas. La orientación psicoanalítica se ha
reflejado intensamente en nuestro medio también para la comprensión del
paciente en plan de hemodiálisis periódica. Esto se revela en los trabajos
presentados en Congresos y publicaciones donde el paciente se ve desde esa
perspectiva. Sin embargo, la psicología cognitiva-comportamental, y actualmente
la psicología positiva o psicología salugénica tienen una perspectiva
completamente distinta de la psicología clínica.
La psicología
cognitiva comportamental que se denomina psicología de la salud para la
especialización en problemas de la salud física, es un área donde confluyen
contribuciones específicas de distintos conocimientos científicos (ej.:
psicología básica y clínica, psicobiología y psiconeuroinmunología, etc.)
que tiene como objetivos la promoción y el mantenimiento de la salud, como así
también la prevención y el tratamiento de la enfermedad. Por otra parte, la
psicología positiva es un enfoque prometedor que se está integrando a la
psicología de la salud, reafirmando sus logros y ampliando aún más las
perspectivas de intervención. Este trabajo se limitará a presentar las
características principales del enfoque de la psicología positiva, algunos
hallazgos en esta línea relacionados con la salud y cómo se podría proyectar
hacia el tratamiento de pacientes con hemodiálisis crónica.
PSICOLOGÍA
POSITIVA
La psicología
positiva (PP) es un área que se concentra en estudiar:
1. Las
llamadas "emociones positivas". Serían, entre otras, la seguridad, la
esperanza, la confianza, la capacidad de perdonar, etc. Según algunos estudios,
el desarrollo de emociones positivas es mejor, para enfrentar los momentos
adversos de la vida, que la angustia, la ansiedad o el resentimiento.
2. Los
rasgos positivos, que incluyen las fortalezas y virtudes y las habilidades
generales como la inteligencia o la capacidad artística. Dentro de estos rasgos
se incluyen el valor, la objetividad, la integridad, la equidad, la bondad y la
lealtad, entre otras.
3. Las
instituciones positivas. Serían la democracia, las libertades individuales y de
información y las familias integradas. Se trata de conocer y estudiar los
factores que promueven y conforman la salud psíquica. Uno de los objetivos últimos
de la PP es comprender de modo científico la felicidad, ese término tan
elusivo que fue tema de la filosofía y de las religiones de todos los tiempos (Seligman,
2003). La realidad nos muestra que el simple hecho de vivir es estresante, las
situaciones ansiógenas y conflictivas son comunes y habituales. Sin embargo,
hay personas que normalmente, despliegan una serie de recursos y habilidades
para llevar adelante la vida cotidiana. Es necesario conocer con mayor precisión
metodológica las variables que hacen posible un desarrollo sano, porque la
capacidad de sentir bienestar es inherente al hecho de estar vivos.
Estos temas en
realidad lo desarrollaron los filósofos y las religiones: Séneca, Aristóteles,
el Budismo Zen, Epicuro, B. Russell, etc. Sin embargo, una aproximación más
científica, que implica investigaciones cuantitativas y sistemáticas, comenzó
primero con algunos psicólogos humanísticos y luego por psicólogos
experimentales.
Uno de los
primeros en investigar el tema de la felicidad es Mihael Csikszentmihalyi, de
origen húngaro quien, al observar que hombres de su nación que sufrieron los
horrores de la guerra podían luego adaptarse y tener una vida feliz en el
exilio, se preguntó cuáles eran las características que les permitía
lograrlo. Con esa motivación comenzó a realizar estudios descriptivos que
trataron de establecer los parámetros que influyen para tener una vida feliz o
en bienestar. Este enfoque adquirió más relevancia a partir de 1998, cuando se
realizó una reunión en Yucatán, con el objetivo de crear una y establecer los
alcances de la "Psicología Positiva". Uno de los promotores es el
psicólogo experimental Martín E. P. Seligman, quien estableció una red de
Psicología Positiva, y creó una página de Internet sobre el tema. Allí se
encuentran pruebas psicológicas que se pueden autoadmistrar para medir las
fortalezas y debilidades, las sensaciones de felicidad, y las evalúan en función
de la edad, nacionalidad, estado civil, etc. Estos datos son aprovechados por el
propio Seligman, quien puede hacer estudios descriptivos sobre grandes
poblaciones.
Uno de los
hallazgos de este enfoque fue descubrir que el sentimiento de felicidad o
bienestar duradero es bastante estable en las personas, está compuesto de un
puntaje fijo (posiblemente hereditario), que es relativamente independiente del
ambiente o evento que se vive, se puede modificar por circunstancias específicas
durante un tiempo, pero luego de unos meses, vuelve a un nivel basal. Por
ejemplo, si una persona tiene un sentimiento de bienestar alto, puede
disminuirlo ante los primeros meses del comienzo de una enfermedad o de la pérdida
de un familiar, pero al cabo de unos meses vuelve a su puntaje basal. Sin
embargo, ese nivel basal, cuando es muy bajo, puede modificarse mediante
estrategias que dependen del control de la voluntad. La intervención consiste
en un entrenamiento intensivo para modificar las formas de interpretar los
hechos, especialmente los adversos, pero también los positivos, y los hábitos
de conducta. La PP se propone también hacer una especie de manual de diagnóstico
de personas normales para evaluar sus fortalezas y debilidades y derivar en
tratamientos adecuados para asegurarles un mayor bienestar en la vida. A
diferencia del psicoanálisis y semejante a la aproximación cognitiva-comportamental,
considera que las emociones los rasgos positivos son patrones genuinos de las
personas y que pueden desarrollarse mediante una adecuada educación y
entrenamiento. La mayoría de los estudios realizados hasta la fecha son de tipo
correlacionales y descriptivos.
RESILIENCIA
Y SALUD
Uno de los
conceptos de la PP es el de resiliencia o afrontamiento. En física,
resiliencia es la capacidad de los materiales de volver a su forma, cuando éstos
son forzados a deformarse. Trasladado al campo psico-social, es la
capacidad para enfrentar situaciones difíciles, sobreponerse y salir
fortalecido, en vez de debilitado, por la experiencia de adversidad. Los
primeros proyectos de investigación sobre resiliencia se concentraron en el ámbito
educativo y en programas sociales. En La Haya, Holanda, la Fundación Ernest van
Leer estudia y desarrolla el concepto de resiliencia desde hace,
aproximadamente, dos décadas. El Programa Internacional de la Resiliencia está
dirigido por Edith Grotberg, docente de la Escuela de Salud Pública de la
Universidad George Washington (Washington DC).
El concepto de
resiliencia es también el eje central de la Multicultural Mental Health
Australia, que define a la salud mental como la flexibilidad o resiliencia
emocional y espiritual que capacita a los hombres a disfrutar de la vida y
sobrevivir al dolor, los sufrimientos y las decepciones (Health Education
Autority Australia, 1997).
Investigaciones
realizadas en veintisiete lugares, distribuidos en veintidos países diferentes,
demostraron que no hay relación entre el nivel socio-económico, inteligencia,
clase social y la resiliencia. Más bien correlaciona con una percepción
optimista de la vida, con la capacidad de ver los aspectos positivos de las
experiencias adversas y neutralizar los negativos mediante un buen
enfrentamiento y una alta estabilidad emocional. La resiliencia es una característica
que se puede aprender y se desarrolla cuando no existe espontáneamente en el
individuo, gracias a una serie de factores protectores que la sostienen y que
contrarrestan el efecto perjudicial de la adversidad o de la enfermedad. Se
apunta a identificar y desplegar las competencias y recursos con los que cuentan
las personas, estimular la autoestima y una concepción positiva de sí mismo y
del entorno, generar conductas adecuadas de resolución de problemas, y el
convencimiento de tener algún grado de control sobre la propia vida, reconocer
las limitaciones que hay que aceptar, así como también promover la formación
de redes de apoyo. La intervención para aumentar la resiliencia no significa
negar la existencia de conflictos, sino estimular a las personas para que pongan
en juego su capacidad para que puedan solucionarlos de un modo adaptativo. Edith
Grotberg sostiene que la comunidad internacional se ha entusiasmado y
comprometido mucho con esta perspectiva porque resulta fecunda y enriquecedora
del potencial humano, ya que la realidad muestra que no todas las personas
sometidas a situaciones críticas sufren enfermedades o cuadros psicopatológicos,
por el contrario, hay personas que superan la situación y logran capitalizar
esa experiencia.
SALUD Y
PSICOLOGÍA POSITIVA
Se halló que
la buena salud objetiva guarda escasa relación con la sensación de bienestar.
Importa más la percepción subjetiva de nuestro estado de salud y la valoración
de la salud en forma optimista. Cuando una enfermedad es discapacitante, grave y
duradera, apenas disminuye la satisfacción en la vida. Incluso se encontró que
las personas que ingresan a un hospital con una enfermedad crónica, como
cardiopatías, incrementan el estado de bienestar a lo largo del año siguiente
a la internación. Además, enfermos de cáncer graves difieren en forma ligera
en los puntajes globales de bienestar, comparado con sujetos objetivamente sanos
(Breetvelt y Van Dam, 1991). En cambio, la sensación de bienestar disminuye
considerablemente en personas con cinco o más problemas de salud (Verbrugge,
Reoma, y Gruber-Baldini (1994).
El optimismo,
un sentido de control personal y la habilidad para encontrar significado a las
experiencias de la vida se asocian a una mejor salud mental (ej. Seligman.,
1998). Se ha hallado que estas variables también mejoran la progresión de
enfermedades, aumenta la sobrevida en pacientes terminales e influencian sobre
la salud en general. Petterson, Seligman y Vailant (1988), en un estudio
longitudinal de 35 años, encontraron que los sujetos que poseían, a los 25 años
un estilo explicativo pesimista (la creencia de que los eventos malos son
causados por factores estables o permanentes, globales e internos y que los
buenos son causados por factores casuales, transitorios, específicos y
externos), fueron menos saludables en su vida posterior que aquellos que tenían
explicaciones optimistas a los eventos que les ocurrían. Esta correlación la
halló a partir de los 45 años, edad en que el organismo comienza a declinar.
Un factor que resultó correlacionar positivamente con una mejor progresión de
la enfermedad y con una mejor calidad de vida son las llamadas "ilusiones
positivas". Se trata de enfermos que tienen una visión optimista de la
enfermedad, más que realistas. Por ejemplo, Taylor, Kennedy, Reed, Bower y
Gruenewald (2000) hallaron que las ilusiones positivas en enfermos de SIDA y cáncer
correlacionó positivamente con un aumento en la sobrevida comparada con
aquellos que tenían una visión realista de su enfermedad. Esta creencia no
correlacionaba con las evidencias empíricas de las pruebas de laboratorio o la
sintomatología. Estos pacientes, aún cuando recibían informes que revelaban
un aumento de la enfermedad, solían reaccionar con expresiones que indicaban
creencias de control de la situación, daban poca importancia a los hechos
concretos o no se concentraban en los síntomas. Además, aquellos pacientes que
le daban un significado trascendente a la vida o a la enfermedad o que se distraían,
tenían también una progresión más lenta de la enfermedad comparada con
enfermos que tenían una percepción objetiva de la misma. Los pacientes de SIDA
que tuvieron una aceptación realista de la enfermedad murieron nueve meses
antes que aquellos que tuvieron una ilusión de control. Este estudio controló
un rango alto de factores predictores de sobrevida, como edad, educación,
niveles de CD4, de las células helpers, etc. Este desconcertante poder que
parece tener
una visión poco realista de la enfermedad es importante tenerlo en cuenta a la
hora del trabajo clínico con sujetos que padecen enfermedades graves y crónicas.
El proceso o el mecanismo subyacente a este fenómeno se desconoce, aunque se
conjetura que estos pacientes padecen menos estrés, por consiguiente, tienen
una mejor respuesta inmunológica y una mejor predisposición a tener hábitos
de vida sanos (para una revisión ver Mustaca y Bentosela, 1995 y Mustaca,
2001). Estas investigaciones cambiarían la idea tradicional en psicología de
la salud comportamental que supone que el conocimiento de la realidad permite un
mejor afrontamiento. Al menos en casos de enfermedades graves parece que eso es
perjudicial. Quizá habría que hacer un balance entre el conocimiento de la
enfermedad y la estimulación en el desarrollo de formas de pensamiento guiado
hacia una ilusión de control, hacia una postura filosófica hedonista o darle
un sentido a la enfermedad, o a la vida actual. Este campo de investigación es
reciente como para sacar conclusiones y para que esto no quede en el terreno de
la especulación se deberían realizar más trabajos empíricos.
PACIENTES
CON INSUFENCIENCIA RENAL CRÓNICA (IRC) Y PSICOLOGÍA POSITIVA
Se encontraron
escasas investigaciones sobre psicología positiva, resiliencia o temas
relacionados y enfermos renales crónicos, aunque sí investigaciones sobre el
estado psicológico del enfermo y tratamientos cognitivos comportamentales. En
varios estudios se hallaron en pacientes dializados niveles altos de ansiedad,
depresión, ideas suicidas y desprecio por ellos mismos (ej.: Livesley,1982;
Kutmer y Paul, 1985). Zahonero (1984) estudió, en una muestra de 76 sujetos,
correlaciones demográficas con síntomas psicológicos. Mostraron que la
tendencia hacia la depresión era más intensa entre personas mayores de 26 años,
casados, no religiosos y que habían estado más de un año en hemodiálisis. Miñaro
y col., (1985) encontraron que los mayores valores de ansiedad correspondían
a sujetos de entre 10 y 20 años, en los primeros meses de hemodiálisis. Además
se halló que la variable de mayor peso en los pacientes con IRC era la baja
autoestima que correlacionaba con un reducido nivel de escolaridad. En cuanto a
las intervenciones psicológicas, Hener (1996) comparó dos de ellas, apoyo
psicológico y terapia cognitiva-comportamental, sobre el ajuste a la diálisis
peritoneal domiciliaria en niños. Los tratamientos se realizaron a los padres
de los niños durante 8 semanas y se compararon con un grupo control no tratado
en medidas de ajuste al tratamiento de diálisis. Se halló que ambos
tratamientos resultaron efectivos para lograr un mejor ajuste al tratamiento; en
cambio, en el grupo control no tratado aumentó el nivel de ansiedad. Los
mejores resultados de ambos tratamientos se obtuvieron en las áreas emocionales,
cognitivas e interpersonales, y menos en el área comportamental.
Respecto al
enfoque de resiliencia y psicología positiva, algunos trabajos mostraron que
las diferencias individuales interactúan con las intervenciones psicológicas y
determinan resultados diferentes en los pacientes. Christensen y col.(1996)
mostraron que un mayor compromiso con el tratamiento estaba asociado a pacientes
que percibían menor deterioro físico y mayor conciencia del cuerpo. En otra
investigación, Christensen (1996) trabajó con pacientes tratados en un centro
de hemodiálisis y autotratados ambulatorios con diálisis peritoneal (CAPD) a
los cuales se los clasificó de acuerdo a dos variables psicológicas que
reflejaban sus preferencias de enfrentamiento y expectativas de control (ej.
"Información vigilante" y "Enfrentamiento autónomo"). Con
una perspectiva interaccional, se predijo que el ajuste al tratamiento debería
ser mejor cuando el estilo de enfrentamiento coincidía con el tipo de
tratamiento. Se estudiaron los efectos del tipo de diálisis y las dos variables
psicológicas sobre el cumplimiento de las dietas y medicación y sobre el
ajusto psicológico. Ellos encontraron que los altos puntajes de preferencia de
información vigilante se asociaron a una mejor respuesta a las dietas en
pacientes CAPD pero asociación pobre en los pacientes en el centro de hemodiálisis.
En contraste, la información vigilante ejerció un efecto principal sobre
pacientes con depresión y ansiedad, de tal modo que estos sujetos con altos
valores en información vigilante tenían mejor ajuste, independientemente del
tipo de diálisis que se les realizaba. Además hallaron que los altos valores
en enfrentamiento autónomo estaban asociados a un mejor ajuste en ambos tipos
de diálisis.
Se halló un
solo trabajo sobre resiliencia y enfermos renales. White, Tucson, Greeley,
Koeckeritz, Greeley, Young Ae y Munch (2002) presentaron un estudio
transcultural donde evaluaron diferencias entre las familias resilientes en
pacientes con hemodiálisis y sus cuidadores en tres muestras étnicas
diferentes, que incluyeron angloamericanos, mejicanos y coreanos del sur. Los
pacientes estaban en el estadio final de su enfermedad renal. Hallaron que los
pacientes y familiares de Corea del Sur percibieron los estresores impuestos por
la enfermedad mucho más intensos que los otros grupos étnicos, y ellos también
tenían valores más bajos en las medidas de resiliencia familiar. Estos datos
sugieren que existiría una correlación entre altos puntajes de resiliencia
familiar y ajuste a la enfermedad renal crónica y que también existen
diferencias culturales en su enfrentamiento.
EXPERIENCIA
EN ARGENTINA
En los
comienzos, fueron "tiempos heroicos", expresión utilizada por el Dr.
R. Guiñazú, en el número cero de esta revista, para describir su experiencia
dializando a pacientes. Por parte de la primera autora del trabajo, ella empezó
a trabajar en un Centro de Diálisis cuando el esposo de una amiga -nefrólogo-
le preguntó si se animaba a atender a pacientes terminales. Al comenzar su
trabajo, se dio cuenta que, terminal, era la función del riñón, pero no la
vida. La tecnología había mejorado considerablemente, de modo que las sesiones
de diálisis transcurrían dentro de parámetros controlables, la calidad de
vida del paciente aumentaba, lo mismo que su expectativa de vida. El ingreso a
diálisis desencadena una situación de crisis, en la que el paciente debe hacer
un esfuerzo en adaptarse y rediseñar su vida en función de las limitaciones de
su enfermedad.
El concepto
organizador del abordaje psicológico fue el de ¨proyecto de vida¨, a partir
de una enfermedad crónica que exige un tratamiento riguroso.
En un trabajo
pionero en nuestro medio relacionado con el tema, Martorelli, Pechón y Mustaca
(1998) presentaron un estudio exploratorio-descriptivo que indagó si la
gimnasia expresiva puede mejorar la calidad de vida de los pacientes con hemodiálisis
crónica. A seis enfermos con un tiempo de hemodiálisis de entre 6 meses y 7 años
se les ofreció concurrir una vez por semana a una clase de gimnasia expresiva,
que incluía relajación al finalizar la sesión y mucha estimulación positiva
que incluía elogios, evaluación de los cambios producidos por la gimnasia,
etc. Antes del comienzo de la actividad y después de la sesión número 11 se
les administró la prueba de autoconcepto de Piers y Harris. Los sujetos no
concurrieron a todas las clases, variando entre de 3 a 9 clases. Los sujetos
mostraron una muy baja autoestima en todas las dimensiones del test antes y
después de la intervención. Sin embargo, se halló un cambio significativo en
el puntaje bruto total del test de autoconcepto entre la primera y segunda
administración. Los puntajes que variaron significativamente hacia un mejor
autoconcepto fueron en las dimensiones de ansiedad y bienestar- satisfacción.
Además hubo una correlación positiva entre el número de veces que los sujetos
concurrieron a las clases y la diferencia entre los puntajes totales entre la
primera y la segunda toma. Estos resultados sugieren que una actividad física
bien encaminada puede mejorar la calidad de vida de los pacientes.
CONCLUSIÓN
Tanto la
psicología cognitiva comportamental, la psicología de la salud y la psicología
positiva conciben al hombre desde una perspectiva biopsicosocial. Las
dificultades de la existencia, los conflictos, pero también la búsqueda de
felicidad y bienestar son parte de la vida. Se hallaron estrategias para
aumentar el estado de bienestar de las personas, tanto sanas como con enfermas,
y sus capacidades para enfrentarse con las adversidades. Si bien de lo que se
conoce, existen pocas investigaciones sobre
el tema en
pacientes con insuficiencia renal crónica, los resultados de trabajos con
sujetos sanos y con enfermos crónicos terminales, sugieren que el estado psicológico
del paciente es un factor que influye en el control de la enfermedad y
seguramente en la calidad de vida. Sería importante realizar en principio
evaluaciones de las capacidades y déficit psicológicos de los pacientes para
correlacionarlos con la progresión de la enfermedad, para luego realizar
intervenciones que tengan como objetivo aumentar la resiliencia o capacidad de
afrontamiento tanto en los pacientes como en sus familiares. Dado los escasos
trabajos sobre estos pacientes, los resultados de esas investigaciones llenaría
un vacío importante en su comprensión y su tratamiento integral. Se considera
que esta es una propuesta fértil, que vale la pena explorar e implementar,
porque está en juego, nada más y nada menos, que la consideración del
paciente como persona total con proyección de futuro.
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Recibido en forma original: 18
de junio de 2004
En su forma corregida: 15 de julio de 2004
Aceptación final: 06 de agosto de 2004
Licenciada Alcira Martorelli
Especialista en Estudios Transculturales (UBA)
IIM A. Lanari Investig. Laboratorio de Psicología Experimental y Aplicada (PSEA)
Buenos Aires - Argentina
